(c) Монокулярное против бинокулярного тестирования Следует ли проводить тестирование монокулярно и бинокулярно? Это потребовало бы трехкратного повторения теста, что может быть трудоемко при рутинном обследовании. Бинокулярное тестирование является оценкой взаимодействия между аккомодацией и вергенцией и не является чистым измерением аккомодативной пластичности. Если пациент бинокулярен, введение, например, отрицательных линз потребует от пациента стимуляции аккомодации для поддержания четкости. По мере того как пациент аккомодирует, будет стимулироваться и аккомодативная конвергенция, и пациент потеряет бинокулярность, если не предпримет компенсаторную реакцию. Чтобы предотвратить потерю бинокулярности, пациент должен использовать отрицательную фузионную вергенцию для компенсации аккомодативной конвергенции. Таким образом, при введении отрицательных линз оценивается как способность стимулировать аккомодацию, так и отрицательная фузионная вергенция. Проблема в любой из этих областей может привести к плохим результатам.

Мы рекомендуем рутинное использование тестирования BAF. Нормальный ответ при тестировании BAF свидетельствует о нормальном функционировании в обеих областях. Если пациент испытывает трудности при бинокулярном тестировании, то может быть проведено монокулярное тестирование. Монокулярное тестирование в данном случае будет иметь диагностическое значение. Если пациент не может добиться четкости с отрицательными линзами ни бинокулярно, ни монокулярно, имеется проблема с аккомодацией. Если же пациент не справляется бинокулярно, но справляется монокулярно, более вероятна проблема с бинокулярным зрением.

(d) Мишень для бинокулярного тестирования В литературе подчеркивается важность использования контроля супрессии при проведении тестирования BAF (51, 54–56). Обычно используется вектограмма Bernell № 9. Это поляризационная мишень (Рис. 1.6), имеющая одну линию, видимую правым глазом, одну — левым и одну — обоими глазами. Эта мишень также использовалась в исследованиях по разработке ожидаемых значений для взрослых. В результате вектограмма № 9 является предпочтительной мишенью. Могут быть использованы и другие бинокулярные мишени с контролем супрессии, но важно помнить, что ожидаемые значения для этого теста были разработаны с использованием вектограммы № 9.

3. Ожидаемые значения В Таблице 1.6 приведены ожидаемые значения для школьников. Для взрослых мы предлагаем использовать тестирование с масштабированием по амплитуде и Таблицу 1.7. В остальной части этого текста мы обсуждаем диагностику с использованием линз ±2. 0 0 на расстоянии 40 см.

1. Цель Объективный метод оценки точности аккомодативного ответа.

(a) Тестирование должно проводиться с субъективной коррекцией Ретиноскопия MEM представляет собой форму ретиноскопии вблизи. Для ретиноскопа Welch Allyn доступны карты MEM (рис. 1.7), которые крепятся к головке ретиноскопа на магнитах. Рабочее расстояние должно составлять 40 см для взрослых или расстояние Хармона (расстояние от локтя пациента до среднего сустава пальца) для детей. Выберите карту MEM, соответствующую возрасту и уровню обучения пациента. Пока пациент читает слова на карте, проведите ретиноскопию вдоль горизонтальной оси и оцените количество «плюса» или «минуса», необходимых для нейтрализации наблюдаемого движения ретиноскопического рефлекса. Для подтверждения оценки перед исследуемым глазом можно быстро установить линзу. Однако важно не оставлять линзу слишком надолго, так как это может изменить аккомодативный ответ.

Интерпретация результатов тестирования MEM основана на предположении, что аккомодативный стимул вдалеке был сведен к нулю. Если пациент не носит субъективную коррекцию или если была проведена гиперкоррекция или недокоррекция, интерпретация результата MEM будет искажена. Например, показатель MEM +1.25 дптр считается признаком недоаккомодации. Однако если пациент страдает гиперметропией и не носит очки, результат MEM в данном случае будет просто отражать наличие этой нескорректированной гиперметропии. Аналогично, у нескорректированного миопа при ретиноскопии MEM может наблюдаться меньше «плюса», чем ожидалось.

(b) Результаты тестирования MEM отражают как аккомодативную, так и бинокулярную функцию Любое тестирование, проводимое в бинокулярных условиях, подвержено влиянию как аккомодативной, так и бинокулярной функций. Таким образом, хотя MEM считается тестом аккомодативной функции, оценивается также и бинокулярное зрение. Например, обнаружение меньшего количества «плюса», чем ожидалось, может отражать гипераккомодацию вследствие избытка аккомодации или выраженной экзофории и снижения положительной фузионной вергенции.

Пациент с выраженной экзофорией и недостаточной положительной фузионной вергенцией может использовать аккомодативную конвергенцию для компенсации недостаточной фузионной вергенции. Это позволило бы человеку сохранить бинокулярность, хотя может привести к затуманиванию зрения вследствие гипераккомодации.

Те же рассуждения применимы к обнаружению большего количества «плюса», чем ожидалось, при ретиноскопии MEM. Это может указывать либо на недоаккомодацию вследствие аккомодативной недостаточности, либо на выраженную эзофорию и снижение отрицательной фузионной вергенции.