В данном тексте мы подчеркиваем другое применение тестов NRA и PRA. Эти тесты могут быть использованы для косвенного анализа как аккомодации, так и вергенции. Это подробно объясняется в Главе 2.

(a) Инструктаж Важно попросить пациента следить за тем, чтобы мишень оставалась четкой и единичной во время этих тестов. Традиционно инструктаж звучит так: «По мере того как я буду добавлять линзы перед вашими глазами, старайтесь как можно дольше видеть эти буквы четко. Сообщите мне, когда буквы станут размытыми». Мы считаем важным также попросить пациента сообщать о диплопии, поскольку эти тесты косвенно проверяют способность поддерживать фузию с помощью положительной и отрицательной фузионной вергенции.

(b) Высокий показатель NRA Высокий показатель NRA указывает на то, что при субъективном определении рефракции пациенту было назначено избыточное количество отрицательных линз (гиперкоррекция).

(c) На каком уровне следует прекратить PRA? Максимальное значение, которое ожидается при NRA, составляет +2,50 дптр по причинам, объясненным выше. Однако для PRA не существует единой конечной точки. Конечная точка для PRA будет варьироваться в зависимости от амплитуды аккомодации пациента, соотношения AC/A и отрицательной фузионной вергенции. Следующие примеры иллюстрируют переменные, которые определяют конечную точку для PRA.

В случае первого пациента мы ожидаем, что он сможет видеть мишень единичной и четкой примерно до −6.00. По мере того как мы бинокулярно добавляем отрицательные линзы, пациент должен аккомодировать для поддержания четкости.

Это не является проблемой, так как амплитуда аккомодации составляет 12 дптр. В то же время пациент должен поддерживать единичное бинокулярное зрение. По мере того как пациент аккомодирует, соотношение AC/A вызывает конвергенцию, которой необходимо противодействовать с помощью отрицательной фузионной вергенции. На каждую Δ аккомодации пациент должен использовать 2 Δ отрицательной фузионной вергенции. Поскольку у пациента 1 амплитуда аккомодации составляет 12 дптр и отрицательная фузионная вергенция — 12 Δ, он или она сможет поддерживать четкое единичное бинокулярное зрение примерно до -6,00 дптр. Используя те же рассуждения, можно сделать вывод, что конечная точка PRA будет снижаться по мере увеличения AC/A, как показано выше для пациентов 2 и 3, у которых более высокие соотношения AC/A и более низкие диапазоны отрицательной фузионной вергенции. У пациента 4 результаты идентичны результатам пациента 1, за исключением того, что амплитуда аккомодации составляет всего 2 дптр. Несмотря на то, что у этого пациента низкое соотношение AC/A и нормальная отрицательная фузионная вергенция, из-за низкой амплитуды аккомодации ожидается затуманивание при -2,00 дптр.

В отличие от NRA, где максимально ожидаемая конечная точка всегда составляет +2,50 дптр, максимальная конечная точка для PRA варьируется в зависимости от множества факторов. Поскольку основной целью тестов NRA и PRA является определение того, сбалансированы ли эти два значения, имеет смысл прекратить тест PRA после достижения значения −2.50.

3. Ожидаемые значения Ожидаемые значения для NRA составляют +2,00, ±0.50; для PRA ожидаемые значения составляют −2.37, ±1.00.

Хотя сенсорные аномалии фузии могут быть очень выраженными при косоглазии, в случаях нестрабисмических нарушений бинокулярного зрения сенсорные аномалии выражены гораздо менее тяжело. Большинство пациентов с нестрабисмическими бинокулярными аномалиями имеют нормальный или лишь слегка сниженный стереопсис. Интермиттирующая легкая супрессия часто встречается при гетерофории, но она менее интенсивна, а размер скотомы супрессии меньше, чем при косоглазии.

Хотя сенсорный статус не является столь значимым вопросом при гетерофории, наличие супрессии или потеря стереопсиса все равно важны для определения прогноза и последовательности лечения. Во многих случаях наличие супрессии можно определить, проведя тестирование бинокулярного зрения, описанное ранее. Во время тестов NPC, латеральной фории вблизи и фузионной вергенции пациенты могут быть неспособны ощутить диплопию, несмотря на нарушение соосности зрительных осей, что указывает на супрессию.

1. Цель Тест Worth four-dot является субъективным тестом, предназначенным для оценки наличия и размера скотомы супрессии. Он считается одним из наиболее точных методов оценки супрессии (43).

(a) Определение размера скотомы супрессии Размер скотомы супрессии можно определить, отдаляя фонарик теста Worth four-dot от пациента. По мере удаления фонарика от пациента мишень охватывает меньший угол. Например, на расстоянии 33 см мишень охватывает угол примерно 4,5 градуса. На расстоянии 1 м охватываемый угол составляет примерно 1,5 градуса. При проведении теста Worth four-dot фонарик изначально удерживают на расстоянии 33 см, и пациента, надевшего красно-зеленые очки, просят сообщить количество увиденных точек. Если пациент сообщает о четырех точках, клиницист должен медленно перемещать фонарик с 33 см до примерно 1 м. Если пациент сообщает о четырех точках на расстоянии 33 см, но о двух или трех точках на расстоянии 1 м, присутствует небольшая скотома супрессии. Если ответ «три или две точки» наблюдается даже на расстоянии 33 см, скотома супрессии больше. Размер скотомы супрессии важен, так как существует обратная зависимость между размером скотомы супрессии и уровнем стереопсиса. По мере увеличения скотомы супрессии стереопсис снижается (3).

(b) Определение интенсивности или глубины супрессии Важно оценить интенсивность скотомы супрессии. Возможно наличие небольшой скотомы супрессии, которая является более интенсивной и, следовательно, более трудной в лечении, чем более крупная, но менее интенсивная скотома супрессии. Чтобы оценить глубину супрессии, клиницист может провести тест Worth four-dot при обычном освещении комнаты, а затем снова при выключенном свете. Обычное освещение имитирует нормальные зрительные условия пациента и с большей вероятностью вызовет ответ в виде супрессии. По мере того как условия становятся искусственными, пациенту становится труднее поддерживать супрессию. Супрессия считается более интенсивной, если она сохраняется даже при выключенном свете в комнате.

3. Ожидаемые значения Ожидаемым ответом при тесте Worth four-dot является четыре точки как на расстоянии 33 см, так и на расстоянии 1 м.