Традиционная оценка функции аккомодации (Таблица 1.5) включает измерение амплитуды аккомодации с использованием либо метода пуш-ап (push-up) Дондера, либо процедуры с отрицательными линзами по программе Optometric Extension Program (OEP). Однако у этого ограниченного подхода есть недостатки. В последние годы многие авторы сообщали о клинической значимости тестирования аккомодационного ответа и мобильности аккомодации, а также ее амплитуды (22,51–56). Важной концепцией является то, что у человека могут наблюдаться астенопические симптомы и иметь нарушение аккомодации даже при нормальной амплитуде аккомодации (53,55). В нескольких исследованиях изучалась связь между мобильностью аккомодации и наличием симптомов. И Hennessey и др. (55), и Levine и др. (56) сообщили, что субъекты с симптомами демонстрируют значительно худшие результаты, чем субъекты без симптомов, как при тестировании монокулярной мобильности аккомодации (MAF), так и бинокулярной (BAF).

Liu и др. (53), а также Cooper и Feldman (47) смогли объективно измерить изменения латентности и скорости аккомодационного ответа до и после зрительной терапии. Они обнаружили, что динамика аккомодации значительно изменилась после зрительной терапии. Тот факт, что результаты мобильности аккомодации связаны с симптомами и что после терапии могут быть продемонстрированы изменения, позволяет предположить, что это ценный метод оценки. Он должен стать частью рутинного обследования функции аккомодации.

Третий аспект оценки, аккомодационный ответ, также был изучен (57–60). Было продемонстрировано, что аккомодационный ответ в целом не равен стимулу. Поскольку большинство оптометрических тестов опираются на показатели стимула и предполагают равенство между стимулом и ответом, клиницист может быть введен в заблуждение при лечении бинокулярных или аккомодационных аномалий. Поэтому важно фактически измерить аккомодационный ответ. Ретиноскопия MEM является широко используемой процедурой, которая может быть применена для этой оценки. Rouse и др. (59,60) продемонстрировали валидность ретиноскопии MEM и установили нормативные данные.

Другим клиническим методом оценки аккомодационного ответа является ретиноскопия Нотта (61,62). В отличие от ретиноскопии MEM, в которой для нейтрализации рефлекса используются линзы, при ретиноскопии Нотта обследователь перемещает ретиноскоп к пациенту или от него до тех пор, пока не будет наблюдаться нейтральность. Goss и др. (63) изучили межэкспертную надежность ретиноскопии MEM и Нотта на 50 молодых взрослых добровольцах. Результаты их исследования показали близкое соответствие средних значений для MEM и Нотта. При ретиноскопии MEM наблюдался более широкий диапазон измерений, чем при ретиноскопии Нотта.

Wick и Hall (64) изучили взаимосвязи между тремя областями аккомодации (амплитудой, мобильностью и ответом), которые обычно тестируются. Они обследовали 200 детей и, после исключения тех, у кого было косоглазие или значительная нескорректированная рефракционная ошибка, обнаружили, что только у 4% наблюдались дефициты по всем трем функциям аккомодации. Их результаты позволяют предположить, что невозможно предсказать результаты одного теста на основании результатов другого. Следовательно, при подозрении на аккомодационную дисфункцию необходимо учитывать все аспекты аккомодации: амплитуду, мобильность и ответ.

Полная оценка аккомодации должна включать все три только что описанных компонента. Рекомендуемая минимальная база данных могла бы включать амплитуду аккомодации, мобильность аккомодации и ретиноскопию MEM. В Таблице 1.6 приведены ожидаемые результаты для всех описанных далее тестов аккомодации.

1. Цель Субъективное измерение амплитуды аккомодации в монокулярных условиях.

(a) Тщательное измерение расстояния Критически важно точно измерить расстояние, на котором пациент сообщает о затуманивании. Даже небольшие ошибки в измерениях могут привести к значительным различиям в результатах. Например, конечная точка на 5 см (2 дюйма) предполагает амплитуду 20 Δ, тогда как затуманивание на 6 см (2,5 дюйма) предполагает амплитуду 16 Δ. Чтобы уменьшить эту проблему, амплитуду приближения можно измерять через линзы −4.00 дптр. Эта модификация отодвигает конечную точку дальше от пациента и позволяет более точно ее измерить.

(b) Контроль ответов пациента При обследовании маленьких детей важно периодически просить ребенка прочитать буквы, чтобы убедиться, что шрифт не затуманен. Одним из вариантов модификации процедуры может быть начало теста с расположения таблицы очень близко к ребенку. Вместо того чтобы спрашивать, когда шрифт затуманивается, отодвигайте таблицу от ребенка до тех пор, пока он впервые не сможет прочитать буквы. Исследование, в котором сравнивались результаты традиционного метода приближения для оценки амплитуды аккомодации и метода удаления, не выявило значимых различий в измерениях (65).

(c) Относительное увеличение расстояния Проблема, связанная с методом приближения, заключается в том, что буквы больше не охватывают угол, ожидаемый для буквы 20/30, из-за относительного увеличения расстояния. Буква 20/30 на расстоянии 40 см становится эквивалентной букве 20/60 на расстоянии 20 см и букве 20/120 на расстоянии 10 см. Таким образом, тест приближения завышает амплитуду аккомодации. Hamasaki и др. (66) обнаружили, что завышение составляет около 2 дптр. Возможным решением этой проблемы является изменение размера букв на расстоянии 20 см и снова на 10 см.

3. Ожидаемые значения Для монокулярной амплитуды аккомодации могут использоваться различные нормы. Таблицы, разработанные Duane и Donders, содержат ожидаемые показатели по общему возрасту (33). Более часто используемой системой является формула Hofstetter, основанная на данных Duane (67). Средняя амплитуда для любого возраста может быть рассчитана по этой формуле: 18,5 − 1/3 возраста. Минимальная ожидаемая амплитуда для данного возраста может быть рассчитана по формуле 15 − 1/4 возраста.