1. Цель Тестирование диспараности фиксации предназначено для оценки бинокулярного зрения в ассоциированных условиях. Это отличает его от теста с прикрыванием, теста фории фон Графе и модифицированных методов Торингтона, которые проводятся в условиях, когда либо один глаз прикрыт, либо глаза диссоциированы.

(a) Тестирование диспараности фиксации проводится в бинокулярных условиях Основным недостатком типичного измерения фории является то, что оценка происходит в условиях диссоциации. Wick (22) утверждает, что «ошибка вергенции в бинокулярных условиях часто не совпадает с ошибкой в монокулярных условиях». В результате возникают ситуации, когда пациент может иметь симптомы, но традиционный анализ фории/вергенции не дает четкого понимания причины симптомов пациента. Хотя некоторые клиницисты предлагают рутинное использование тестирования диспараности фиксации, мы обнаружили, что в большинстве случаев тестирования фории/вергенции достаточно для постановки предварительного диагноза и составления плана лечения. В ситуациях, когда диагноз неясен или рассматривается назначение призм, тестирование диспараности фиксации является полезным дополнением к процедуре обследования.

(b) Оценка ассоциированной фории в сравнении с оценкой диспараности фиксации при принудительной вергенции Для оценки диспараности фиксации доступны различные инструменты. Инструменты, такие как аппарат Маллета, вектографический слайд American Optical, карта Бориша, фонарь Бернелла, карта Уэссона, диспарометр Шиди и некоторые компьютеризированные таблицы остроты зрения вдаль (Глава 15), могут быть использованы для определения ассоциированной фории. Ассоциированная фория — это количество призм, необходимое для нейтрализации любого воспринимаемого смещения линий.

Однако исследования показывают, что использование тестирования диспараности фиксации при принудительной вергенции с большей вероятностью дает данные, полезные для выявления пациентов, склонных к появлению симптомов (23,24). Карта Уэссона в настоящее время является единственным коммерчески доступным инструментом для измерения фактической диспараности фиксации. Основываясь на текущей информации, тестирование диспараности фиксации при принудительной вергенции следует использовать при оценке горизонтального отклонения. Для вертикального отклонения достаточно тестирования ассоциированной фории.

(c) Определение коррекции призмами В настоящее время диспараность фиксации считается методом выбора для определения количества призм, которые следует назначить при бинокулярных расстройствах. Другие методы, как правило, дают более высокие значения призм, чем анализ диспараности фиксации.

3. Ожидаемые значения См. Главу 15.

1. Цель Определить изменение аккомодационной конвергенции, которое происходит при аккомодации или расслаблении аккомодации пациентом на определенную величину.

(a) Значение в диагностике и лечении Определение отношения AC/A важно при анализе оптометрических данных. Показатель AC/A является ключевой характеристикой при окончательном определении диагноза. Он также является одним из наиболее важных показателей, используемых для определения соответствующей последовательности лечения любого данного состояния. Например, эзофория вблизи, связанная с высоким отношением AC/A, обычно хорошо поддается коррекции плюсовыми линзами. Если та же степень эзофории была бы связана с нормальным или низким отношением AC/A, рекомендуемый подход к лечению включал бы призматическую коррекцию, зрительную терапию или и то, и другое.

(b) Расчетное и градиентное отношение AC/A Существует два метода определения отношения AC/A пациента. Первый, называемый расчетным отношением AC/A, определяется по следующей формуле:

где

IPD = межзрачковое расстояние в сантиметрах

NFD = расстояние фиксации вблизи в метрах

Hn = фория вблизи (эзо — плюс, экзо — минус)

Hf = фория вдалеке (эзо — плюс, экзо — минус)

Пример: IPD = 60 мм, у пациента экзофория 2 вдалеке и экзофория 10 вблизи (40 см).

При использовании этой формулы следует помнить о правильных знаках для эзофории и экзофории. Эмпирическое правило гласит, что высокое отношение AC/A приведет к большей эзофории или меньшей экзофории вблизи, а низкое отношение AC/A приведет к меньшей эзофории или большей экзофории вблизи.

Второй метод, называемый *градиентным AC/A*, определяется путем повторного измерения фории с использованием линз $- 1.00$ или $- 2.00$. Изменение фории при добавлении минуса и есть AC/A отношение. Например, если фория вблизи по субъективным данным составляет 2 эзофории, а с $- 1.00$ она составляет 7 эзофорий, то AC/A отношение равно 5:1.

Между двумя методами определения отношения AC/A могут наблюдаться значительные различия. Например, пациенты с избытком дивергенции и избытком конвергенции имеют высокие расчетные отношения AC/A, но у многих из этих пациентов градиентные отношения AC/A примерно нормальные (20). То же явление может наблюдаться при недостаточности конвергенции. Расчетное отношение AC/A будет низким, но градиентное AC/A может быть нормальным (22). Причиной этих различий является эффект проксимальной конвергенции и лаг аккомодации. Расчетное отношение AC/A обычно больше градиентного из-за эффекта проксимальной вергенции, которая влияет на измерение фории вблизи. Поскольку градиентное отношение измеряется путем двукратного тестирования фории вблизи на фиксированном расстоянии, проксимальная вергенция остается постоянной и теоретически не изменяет конечный результат. Лаг аккомодации также объясняет различия между измерениями расчетного и градиентного AC/A. Хотя стимул к аккомодации вблизи составляет 2.50 дптр, аккомодационный ответ обычно меньше стимула. Эта разница между стимулом и ответом аккомодационной системы называется лагом аккомодации. Лаг аккомодации обычно составляет от +0.25 до +0.75 дптр. Поскольку пациент будет склонен к недоаккомодации при любом данном стимуле, градиентное AC/A имеет тенденцию быть ниже, чем расчетное отношение AC/A.

(c) Контроль аккомодации Источником ошибки измерения при оценке AC/A является отсутствие контроля аккомодации. Клиницист должен подчеркнуть в инструкциях, что четкость мишени имеет принципиальное значение. Легко понять, как вариации аккомодационного ответа от одного измерения к другому могут неблагоприятно повлиять на результаты. Для градиентного AC/A требуется два измерения фории вблизи: сначала только с субъективной коррекцией, а затем с −1.00 поверх субъективной. Если пациент точно аккомодирует при первом измерении, но недоаккомодирует при втором, результатом будет занижение истинного отношения AC/A. Поэтому крайне важно просить пациента поддерживать четкость изображения, и рекомендуется периодически просить пациента читать буквы.

(d) Отношение AC/A ответа и стимула При оценке аккомодационных или бинокулярных систем мы обычно предъявляем стимул на расстоянии 40 см. Это создает аккомодационную потребность в 2.50 дптр. Это называется стимулом к аккомодации. Хотя стимул к аккомодации составляет 2.50 дптр, аккомодационный ответ, как правило, будет примерно на 10% меньше стимула (25). Ожидаемый результат, например, при MEM-ретиноскопии, которая оценивает аккомодационный ответ, — лаг аккомодации около +0.25 до +0.50 дптр. Важно осознавать разницу между ответом и стимулом к аккомодации, понимая, что большинство пациентов будут недоаккомодировать примерно на 10%. Пример того, когда это становится важным, — сравнение расчетного отношения AC/A с градиентным отношением AC/A. Градиентное отношение AC/A будет иметь тенденцию к занижению отношения AC/A. Например, предположим, что фория вблизи измерена как 10 экзофорий, а при повторном измерении с линзами −1.00 фория составляет 6 экзофорий. На основании этой информации градиентное отношение AC/A составило бы 4:1. Однако, если мы предположим, что пациент недоаккомодирует на 10%, фория изменилась на 4 Δ, в то время как аккомодация изменилась на 0.75 дптр. Это соответствовало бы отношению AC/A примерно 4.45:1.

3. Ожидаемые значения Ожидаемое отношение AC/A составляет $4:1$ со стандартным отклонением ± 2.