(a) Амплитуда в сравнении с легкостью Melville и Firth (30) исследовали взаимосвязь между диапазонами положительной фузионной вергенции и легкостью вергенции. Они не обнаружили корреляции между этими значениями и предполагают, что это указывает на то, что два теста оценивают разные аспекты системы вергенции. Более позднее исследование McDaniel и Fogt (31) также выявило отсутствие корреляции между результатами двух тестов, и авторы пришли к выводу, что пациенты с астенопическими симптомами, связанными со зрением, у которых наблюдаются нормальные диапазоны компенсирующей диспаратной вергенции, должны проходить тестирование легкости вергенции. Поскольку возможно наличие нормальных амплитуд фузионной вергенции при проблемах с легкостью вергенции, при обследовании симптоматического пациента следует оценивать оба аспекта. Мы рекомендуем использовать тестирование легкости вергенции, когда пациент предъявляет симптомы, характерные для бинокулярного расстройства, а другие тесты не выявляют никаких проблем. У такого пациента могут быть нормальные амплитуды фузионной вергенции, но сниженная легкость.

(b) Сила используемой призмы и используемая мишень До недавнего времени наблюдался недостаток систематически собранных нормативных данных и малое согласие в литературе относительно силы призмы, которая должна использоваться для этого теста. Buzzelli (4) рекомендовал использовать 16Δ основанием к виску и 4Δ основанием к носу. Другой распространенной рекомендацией (3) было 8Δ основанием к виску и 8Δ основанием к носу. Gall и соавт. (7) провели первое систематическое исследование легкости вергенции и обнаружили, что оптимальный выбор составляет 3Δ основанием к носу/12 Δ основанием к виску. Эта комбинация призм обеспечила наибольшую значимость для разделения симптоматических и бессимптомных субъектов. Они также обнаружили, что эта комбинация призм давала воспроизводимые результаты (R=0.85) при использовании для тестирования легкости вергенции вблизи.

В другом исследовании Gall и соавт. (8) сравнили использование трех различных вертикально ориентированных мишеней для тестирования легкости вергенции. Тестируемыми мишенями были вертикальный столбец букв 20/30, анаглифическая мишень с задней подсветкой и круги Вирта, ориентированные вертикально. Исследование было направлено на определение того, важно ли использовать мишень с контролем супрессии для тестирования легкости вергенции. Они обнаружили, что легкость вергенции почти не зависит от мишени и что простой вертикальный ряд букв 20/30 является подходящей мишенью.

3. Ожидаемые значения Основываясь на работе Gall и соавт. (7), ожидаемый результат для легкости вергенции при использовании значений 3 Δ основанием к носу/12 Δ основанием к виску составляет 15 ц/мин вблизи (Таблица 1.4).

1. Цель Целью определения NPC является оценка амплитуды конвергенции. Было установлено, что удаленная NPC является наиболее часто используемым критерием оптометристами для диагностики недостаточности конвергенции (32).

(a) Используемая мишень Для тестирования NPC предлагались различные мишени. Рекомендации разнятся и включают аккомодационную мишень, источник света, источник света с красным стеклом перед одним глазом, а также источник света с красно-зелеными очками. Некоторые авторы предполагают, что следует использовать различные мишени, чтобы определить, существуют ли различия при их применении. Мы рекомендуем повторять определение NPC дважды: сначала с использованием аккомодационной мишени, а затем с использованием трансиллюминатора или фонарика с красно-зелеными очками.

(b) Дают ли повторные исследования дополнительные полезные клинические данные? Тест NPC традиционно проводится путем медленного перемещения мишени к глазам до тех пор, пока пациент не сообщит о диплопии или исследователь не заметит разрыва фузии (33). Это фиксируется как точка разрыва. Затем мишень медленно отдаляют от пациента до тех пор, пока не будет сообщено о восстановлении фузии или исследователь не заметит выравнивания осей глаз, что сигнализирует о восстановлении фузии.

В литературе было предложено несколько модификаций этого традиционного подхода, чтобы сделать тест более чувствительным. Wick (22), а также Mohindra и Molinari (34) рекомендуют повторять тест NPC от четырех до пяти раз. Их предложения основаны на утверждении Davies (35) о том, что у бессимптомных пациентов при повторном тестировании ближайшая точка практически не меняется, тогда как у симптомных пациентов при повторном тестировании конвергенция значительно снижается. Таким образом, эта рекомендация направлена на повышение диагностической чувствительности точки разрыва при тесте NPC. Scheiman и др. (11) обнаружили рецессию NPC после повторения как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с недостаточностью конвергенции. Однако у лиц с нормальным бинокулярным зрением величина рецессии была небольшой, менее 1 см. В группе с недостаточностью конвергенции величина рецессии составила 1,5 см после 5 повторений и около 4 см после 10 повторений (11). Эти данные свидетельствуют о том, что тест NPC пришлось бы повторить около 10 раз, чтобы получить полезную клиническую информацию. Maples и Hoenes (36) также исследовали изменения NPC после повторения и обнаружили, что точка разрыва и восстановления NPC существенно не меняются при многократном повторении теста.

(c) Дает ли использование красного стекла или красно-зеленых очков какие-либо дополнительные полезные клинические данные? Другим критерием, используемым для оценки способности к конвергенции, является точка восстановления, или точка, в которой человек восстанавливает фузию (после ее потери) во время проведения теста конвергенции методом приближения. Capobianco (37) сообщила, что точка восстановления, значительно отличающаяся от точки разрыва, указывает на более серьезные проблемы с конвергенцией. Она также предложила повторять тест с красным стеклом перед одним глазом. Она заявила, что большая рецессия при использовании красного стекла указывает на более значительную проблему с конвергенцией. Несколько авторов (22, 34, 38, 39) предложили включить эту процедуру в стандартную оценку амплитуды конвергенции.

Scheiman и др. (11) обнаружили статистически значимую разницу между точками разрыва и восстановления при использовании аккомодационной мишени и результатами с фонариком и красно-зелеными очками у пациентов с недостаточностью конвергенции. Для лиц с недостаточностью конвергенции средняя точка разрыва с аккомодационной мишенью составила 9,3 см, а с фонариком и красно-зелеными очками — 14,8 см. Показатель восстановления с аккомодационной мишенью составил 12,2 см, а с фонариком и красно-зелеными очками — 17,6 см. Таким образом, как для разрыва, так и для восстановления разница между аккомодационной мишенью и фонариком с красно-зелеными очками составила около 5,5 см. Статистически значимых различий не было обнаружено при сравнении аккомодационной мишени с фонариком или фонарика с фонариком и красно-зелеными очками.

У лиц с нормальным бинокулярным зрением не было обнаружено значимых различий ни при одном из только что описанных условий. Средняя точка разрыва находилась в пределах от 2,4 см до 2,9 см, а средняя точка восстановления — от 4,2 см до 5 см.

(d) Ценность оценки способности к конвергенции с использованием формата скачкообразной конвергенции Pickwell и Stephens (40) описали другой метод оценки способности к конвергенции, который они назвали «скачкообразной конвергенцией» (jump convergence). В этой процедуре испытуемый сначала фиксирует мишень на расстоянии 6 см, а затем переносит фиксацию на мишень на расстоянии 15 см. Pickwell и Stephens (40) и Pickwell (41) сообщили, что этот тест скачкообразной конвергенции, по-видимому, имеет большее клиническое значение и является более чувствительным способом определения наличия проблем с конвергенцией, чем NPC. В оригинальном исследовании (41) авторы сравнили эффективность стандартного теста ближайшей точки (следящая конвергенция) и процедуры скачкообразной конвергенции в группе из 74 человек с недостаточной конвергенцией; 50 из 74 продемонстрировали нормальную следящую конвергенцию, но сниженную скачкообразную конвергенцию. Только пять человек, прошедших тест скачкообразной конвергенции, не справились с процедурой следящей конвергенции. Авторы пришли к выводу, что «эти данные четко свидетельствуют о том, что тест скачкообразной конвергенции с большей вероятностью выявит недостаточность конвергенции, чем измерение NPC». Во втором исследовании Pickwell и Hampshire (10) обнаружили, что в выборке из 110 человек с недостаточной конвергенцией плохая скачкообразная конвергенция чаще ассоциировалась с симптомами, чем плохая следящая конвергенция. Одной из проблем теста скачкообразной конвергенции является отсутствие ожидаемых значений для этого теста. В своем исследовании 2003 года Scheiman и др. (11) обнаружили среднее значение 30 cpm (стандартное отклонение = 10) для лиц с нормальным бинокулярным зрением и 23 cpm (стандартное отклонение = 11) для лиц с недостаточностью конвергенции (11).

3. Ожидаемые значения Хотя этот тест обычно используется для диагностики недостаточности конвергенции, до недавнего времени не было нормативных данных для детей или взрослых. Hayes и др. (42) исследовали 297 школьников и рекомендовали клиническое пороговое значение 6 см. Maples и Hoenes (36) сообщили о аналогичном значении с порогом 5 см. Scheiman и др. (11) исследовали взрослую популяцию и предположили, что при использовании аккомодационной мишени следует использовать пороговое значение 5 см для разрыва и 7 см для восстановления. При использовании фонарика и красно-зеленых очков пороговое значение для разрыва составляет 7 см, а для восстановления — 10 см.