Техника максимальной плюсовой рефракции оказывается неэффективной при очень разной остроте зрения (например, при амблиопии). В таких случаях, когда зачастую ни одна рефракционная техника не работает хорошо, используйте ретиноскопию для определения баланса после попытки достичь максимального плюса на «здоровом» глазу (добейтесь того, чтобы ретиноскопические рефлексы были одинаковыми для обоих глаз).

Оценка бинокулярного зрения включает несколько отдельных этапов (Таблица 1.1). Первый этап тестирования — измерение величины и направления фории вдалеке и вблизи, а также определение соотношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (AC/A). Традиционные процедуры для этого включают такие тесты, как тест с прикрыванием, тест фон Граефе на форию и модифицированный тест Торингтона. Тестирование диспарии фиксации представляет собой более современный метод оценки бинокулярного зрения и дает дополнительную информацию, которая следует учитывать при оценке состояния бинокулярного зрения. Основным преимуществом тестирования диспарии фиксации является то, что оно проводится в бинокулярных или ассоциированных условиях, в отличие от других тестов, которые проводятся в диссоциированных условиях.

Вторым этапом является оценка положительной и отрицательной фузионной вергенции с использованием как прямых, так и косвенных методов. Прямые методы относятся к таким тестам, как тестирование плавной и ступенчатой вергенции, основной целью которых является оценка фузионной вергенции. Косвенные методы относятся к таким тестам, как отрицательная относительная аккомодация (NRA), положительная относительная аккомодация (PRA), тест с фузионным цилиндром, бинокулярная аккомодационная гибкость (BAF) и ретиноскопия методом монокулярной оценки (MEM), которые обычно рассматриваются как тесты аккомодационной функции. Однако, поскольку эти процедуры выполняются в бинокулярных условиях, они также косвенно оценивают бинокулярную функцию. Следовательно, результаты такого тестирования могут быть использованы для подтверждения или опровержения конкретной клинической гипотезы о нарушении бинокулярного зрения. В главе 2 подробно описывается анализ этих косвенных методов.

Традиционная оценка фузионной вергенции включает только измерение диапазонов плавной вергенции или амплитуды вергенции с использованием призмы Ризли в фороптере. В последние годы были предложены дополнительные способы оценки фузионной вергенции. Одним из методов является тестирование ступенчатой вергенции, которое проводится вне фороптера с использованием призматической линейки (1,2). Другим дополнением к традиционному подходу к оценке фузионной вергенции является тестирование гибкости вергенции (3–9). Этот тест также проводится вне фороптера с использованием специально разработанной призмы для тестирования гибкости вергенции (Рис. 1.1). С помощью этой процедуры в течение определенного периода времени оценивается способность пациента совершать значительные быстрые изменения фузионной вергенции.

Важным различием между различными методами оценки фузионной вергенции является оценка амплитуды вергенции в противовес гибкости вергенции. Тестирование плавной и ступенчатой вергенции предназначено для оценки амплитуды вергенции пациента, тогда как тестирование гибкости вергенции измеряет динамику вергенции. Grisham (6) обнаружил связь между динамикой вергенции и симптомами у исследуемых им субъектов. Его исследование показало, что латентность и скорость вергенции имеют диагностическое значение при бинокулярном обследовании. Возможно, что у пациента будут нормальные амплитуды фузионной вергенции, но при этом сохранится проблема в области гибкости или динамики вергенции. Использование только традиционного подхода к оценке плавной вергенции не позволит выявить такую проблему. Gall и др. (7) обнаружили, что использование 3Δ основанием к носу/12 Δ основанием к виску при тестировании гибкости вергенции позволяет дифференцировать симптоматических и бессимптомных пациентов.

Еще одним аспектом при тестировании амплитуды или гибкости фузионной вергенции является вопрос производительности во времени (3). Основной вопрос заключается в том, способен ли пациент компенсировать определенное количество призм в течение длительного периода времени. Традиционно амплитуда фузионной вергенции измеряется один раз. Исследования показывают, что этого может быть недостаточно (6,7). Напротив, эти тесты следует повторять несколько раз, а в обследование следует включить тестирование, которое проверяет гибкость и способность реагировать с течением времени.

Третьей областью, которую необходимо оценить, является амплитуда конвергенции. Этот тест, обычно называемый ближайшей точкой конвергенции (NPC), особенно важен при диагностике одного из наиболее распространенных нарушений бинокулярного зрения — недостаточности конвергенции. Важными вопросами являются тип используемой мишени или мишеней, а также вопрос производительности во времени (10,11).

Последним аспектом бинокулярного обследования является сенсорный статус. Основными областями оценки являются супрессия и стереопсис. Информация о сенсорном статусе может быть получена также из многих других тестов, обсуждавшихся выше. В нескольких из этих тестов можно отслеживать супрессию. Специфическим тестом, который можно использовать для оценки супрессии, является тест Worth four-dot. Как правило, клинические показатели стереопсиса при нестрабизмических нарушениях бинокулярного зрения либо не изменяются, либо изменяются минимально. Однако часто обнаруживается перемежающаяся легкая супрессия.

Полная оценка бинокулярного зрения должна включать все четыре только что описанных компонента. Предполагаемая минимальная база данных должна включать NPC, тест с прикрыванием вдалеке и вблизи, диапазоны ступенчатой вергенции вдалеке и вблизи, а также тестирование стереопсиса. Если у пациента наблюдаются симптомы, а минимальная база данных не дает убедительной информации, следует использовать дополнительное тестирование с применением косвенных методов оценки бинокулярной функции, а также тестирование гибкости и оценку диспарии фиксации.