Пациенту предлагают читать мелкие оптотипы и просят поворачивать голову из стороны в сторону с увеличивающейся частотой. Таким образом проверяют горизонтальный VOR. Для проверки вертикального VOR пациента просят кивать. При этом возникают компенсаторные движения, которые также называют феноменом «кукольного глаза».

VOR оценивается как нарушенный, если пациент замечает иллюзорные движения и затуманивание зрения при постепенном увеличении частоты поворотов головы раньше, чем обследователь, который, незаметно стоя за пациентом, сравнительно проверяет его VOR [62]. В качестве дополнительного теста рекомендуется тест на угловой импульс по Halmagyi, который разъясняется в гл. 4.3.7.

Для раздельной проверки правого и левого органов равновесия требуется калорическая проба с промыванием наружного слухового прохода (▶Рис. 1.45).

Указания по проверке VOR у младенцев можно найти в главе «Развитие движений глаз в младенческом возрасте».

Рис. 1.44 Проверка на спонтанный нистагм с помощью очков Френзеля. Испытуемый не видит контуров, так как помещение для обследования затемнено, а он ослеплен лампочками, установленными в оправе очков со стороны висков. Модификация очков по Blessing [4], показанная здесь, предпочтительнее, так как она имеет белый корпус, который сильно отражает рассеянный свет. Благодаря этому испытуемый не видит рисунок сосудов Пуркинье. Внимание к нему могло бы вызвать движения глаз, которые можно было бы спутать с нистагмом.

Рис. 1.45 Калорическая вестибулярная проба. При запрокинутой голове путем промывания наружного слухового прохода водой с температурой 44°C нагревается латеральная часть горизонтального полукружного канала. Это вызывает циркуляцию эндолимфы, так как теплая эндолимфа легче и поднимается, в то время как холодная эндолимфа тяжелее и опускается. Хотя циркуляция ничтожна, ее достаточно для отклонения сенсорных волосков в мембране купулы.

Благодаря VOR глаз достигает скоростей до 300^°/s. При активном повороте головы из стороны в сторону рефлекс функционирует до частоты 6 Гц. В темноте VOR ослаблен, за исключением случаев, когда испытуемого просят представить стационарный объект фиксации.

В отличие от плавных движений глаз при слежении, при VOR отсутствует регуляция. Плавные движения глаз оперативно адаптируются к скорости фиксированного объекта. Если глаза следуют слишком медленно или слишком быстро, смещение изображения на сетчатке вызывает корректирующую команду. При VOR вместо мгновенно действующей регуляции существует только повторная калибровка, для которой мозгу требуется несколько минут [9]. В этой повторной калибровке можно убедиться с помощью собственного эксперимента: если поместить перед глазами в оправе линзы примерно + 5,0 sph и повернуть голову, то смещение изображения на сетчатке будет восприниматься как кажущееся движение, так как VOR изначально слишком слаб, чтобы компенсировать призматический побочный эффект положительных линз. Однако происходит перекалибровка. В течение примерно 30 минут мозг адаптирует VOR таким образом, что кажущееся движение прекращается. Переключение между двумя калибровками также может быть натренировано. Поэтому люди с нарушениями рефракции редко страдают от головокружения при переходе с коррекции очками (с призматическим побочным эффектом) на контактные линзы (без призматического побочного эффекта).

Нистагм возникает, если угловое ускорение головы длится более 0,2 секунды. Затем сменяют друг друга компенсаторные медленные фазы и восстанавливающие быстрые фазы.

При наклоне головы к плечу возникает контрротация вокруг сагиттальной оси. При этом следует различать статический и динамический рефлексы. Статический VOR определяется воздействием силы тяжести на отолитовый аппарат. Поэтому говорят об отолитовом рефлексе: при длительном наклоне головы к одному из плеч глаза остаются в состоянии контрротации. При наклоне вправо и влево на 45^° разница в ротации составляет около 11^° [54]. Поскольку контрротация компенсирует лишь небольшую часть угла наклона, вертикальные контуры изображения при наклоне головы к плечу не проецируются на 12-часовой меридиан сетчатки. Тем не менее окружающая среда воспринимается как вертикальная. Причина в том, что отолитовый аппарат и проприоцепторы шеи сообщают мозгу о положении головы. На основании этих сообщений мозг переинтерпретирует изображение на сетчатке.

При динамическом VOR контрротация вызывается полукружными каналами. Динамический рефлекс можно хорошо наблюдать, если быстро наклонять голову испытуемого из стороны в сторону между правым и левым плечом, отслеживая контрротацию глаз по структурам радужки или сосудам конъюнктивы. Степень контрротации во время динамического наклона головы к плечу гораздо выше, чем при длительном статическом наклоне. Контрротация, адаптированная к скорости наклона головы до 70 %, прерывается противоположными быстрыми фазами, в результате чего возникает ротационный нистагм.

Вергенция служит для того, чтобы направить глаза таким образом, чтобы объекты фиксации проецировались на соответствующих участках сетчатки.

Аккомодативная вергенция вызывается приближением или удалением зрительного объекта. При этом сетчатка сообщает о возникающем размытии изображения. Фузионная вергенция возникает из-за диспаратного раздражения обеих сетчаток. В естественных условиях зрения аккомодативная и фузионная вергенция работают совместно.

С горизонтальной вергенцией связаны аккомодация и ширина зрачка, поэтому говорят о триаде ближнего зрения.

Ниже обсуждается последовательность движений при вергенции. Статическая взаимосвязь между вергенцией и аккомодацией изложена в главе о гетерофории (гл. 2.2).

В повседневной жизни переход между ближним и дальним зрением обычно связан с поворотом взгляда, например, когда человек переводит взгляд с часов слева сзади на стене на чашку справа впереди на столе. В этих случаях оба глаза совершают саккады разной величины, в результате чего вергенция меняется очень быстро [20].