Рис. 1.8 Аппарат движения и подвеса правого глаза с медиальной стороны.

Рис. 1.9 Глазница. Сагиттальный срез правой глазницы с медиальной стороны. (Источник: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Атлас анатомии для обучения. Голова, шея и нейроанатомия. Иллюстрации M. Voll и K. Wesker. 5-е изд. Stuttgart: Thieme; 2018)

соединительнотканная пластинка прикрепляется соответственно к внутренней и наружной связкам века (lig. palpebrale mediale/laterale) на внутреннем и наружном краях орбиты.

От нижней поверхности M. levator palpebrae берет начало M. tarsalis (мышца Мюллера), который тянется вперед к верхнему краю тарсуса верхнего века (▶Рис. 1.9). При сокращении он укорачивает сухожилие леватора. Таким образом, M. levator palpebrae и M. tarsalis соединены «последовательно». M. tarsalis, имеющий симпатическую иннервацию, при своем сокращении, подчиняющемся вегетативной нервной системе, влияет на непроизвольную ширину глазной щели, в то время как M. levator palpebrae, иннервируемый N. oculomotorius, обеспечивает произвольное изменение ширины глазной щели и движения век, необходимые при движениях глаз. В нижнем веке имеется только симпатически иннервируемый M. tarsalis. Преимущественно гладкая мускулатура M. tarsalis может поднять верхнее веко на 2–3 мм выше, а нижнее веко опустить на 0,5–1 мм ниже, в то время как более мощный M. levator palpebrae может поднять верхнее веко примерно на 20 мм. Антагонистом этой мышцы, открывающей глаз, является M. orbicularis oculi, который иннервируется N. facialis (N VII). Благодаря своему прикреплению к медиальной и латеральной связкам века (lig. palpebrale), он сокращается не концентрически, как кольцевая мышца, а обеспечивает только закрытие век без сужения глазной щели.

Глазное яблоко подвешено в системе связок, которая вместе с мускулатурой образует функциональное единство. Этот связочный аппарат представляет собой сложно переплетенную сеть эластичных и плотных структур из соединительной ткани, которые в некоторых местах обособляются и уплотняются, после чего называются ligamentum (связка), retinaculum (удерживающая связка), fascia (как правило, соединительнотканная фасциальная оболочка одной или нескольких мышц) или membrana (мембрана). Номенклатура окулярного связочного аппарата кажется запутанной, так как наряду с дескриптивно-анатомическими терминами (например, retinaculum bulbi laterale) используются и функционально определенные (например, связка Локвуда, в формировании которой участвуют несколько связок).

Склера отделена от орбитальной жировой клетчатки капсулой Тенона (▶Рис. 1.8). Начиная примерно в 2 мм позади лимба, эта фасция охватывает весь глазной яблоко вплоть до n. opticus. В то время как в области лимба и в месте выхода n. opticus эта фасция плотно сращена со склерой, между лимбом и местом прикрепления прямых мышц глаза ее можно легко отделить от склеры. В области прикрепления мышц волокна между фасцией и склерой становятся еще более редкими, образуя щелевидное пространство вплоть до n. opticus. В то время как (со стороны глазного яблока) внутренняя поверхность капсулы Тенона гладкая, с (со стороны орбиты) внешней поверхности волокна распространяются в ретробульбарное жировое тело экстракапсулярного пространства. Все нервы, сосуды и мышцы, достигающие глазного яблока, проходят сквозь капсулу Тенона. В то время как вортексные вены и особенно цилиарные сосуды в значительной степени фиксируются капсулой Тенона, в местах прохождения глазных мышц сформированы ворота Тенона, которые обеспечивают мышцам достаточную подвижность в направлении тяги, но стабилизируют их против поперечных смещений.

Эти ворота Тенона также называют блоками (pulleys) [22], [61]. Термин «pulley» в механике соответствует ролику (перенаправляющей петле, перенаправляющему ролику) и указывает на то, что эти ворота Тенона стабилизируют направление хода мышцы. Действительно, исследования на человеке [82] и на обезьянах [60] показали, что положение прямых мышц глаза в орбите почти не меняется при движениях глаз, и только передний отдел сухожилия сопровождает экскурсии глазного яблока [15], [16]. Также после транспозиционной операции происходит смещение только передних отделов мышц, в то время как брюшки мышц в значительной степени остаются на своем месте [64], [76].

Рис. 1.10 Горизонтальный срез МРТ орбит здорового человека. Виден изогнутый ход прямых мышц глаза при взгляде вправо (a) и влево (b).

Эти наблюдения, а также разработка биомеханических моделей для симуляции положения глаза и расчета дозировки при операциях по поводу косоглазия [59], [62], [63], [72], [74], [86], [88] показывают, что функция мышцы характеризуется не только ее началом, местом прикрепления и сократимостью или поперечным сечением мышцы. Напротив, каждая глазная мышца проходит через петлеобразную структуру ворот Тенона, которая находится примерно на уровне экватора глазного яблока и соединена со стенкой орбиты [61], [63]. Эти петли состоят из плотного циркулярного коллагена и содержат большое количество эластина, а также гладкую мускулатуру [22]. Гладкая мускулатура этих блоков имеет как норадренергическую симпатическую, так и холинергическую парасимпатическую иннервацию, которые берут начало в ganglion cervicale superius и в ganglion pterygopalatinum соответственно [23], [25], [26].

Блоки стабилизируют ход мышцы при движениях глаз и после операций на глазных мышцах, в результате чего ход мышцы отклоняется от кратчайшего пути между началом и прикреплением (▶Рис. 1.10a, b, ▶Рис. 1.11a–c). Более современные исследования показали, что только бульбарный слой глазной мышцы прикрепляется непосредственно к склере, в то время как орбитальный слой доходит только до ворот Тенона [24], [25], [26]. Это является одним из анатомических условий для гипотезы так называемых активных блоков.