Иннервация глазных мышц (▶Рис. 1.3, ▶Рис. 1.4, ▶Рис. 1.5, ▶Рис. 1.6) у всех прямых мышц глаза и у M. levator palpebrae происходит внутри капсулы на переходе от задней к средней трети в области, которая обычно не вскрывается при операциях на глазных мышцах. Напротив, N. trochlearis иннервирует M. obliquus superior в задней и средней трети мышцы с поверхности, обращенной к орбите, и поэтому труднодоступен при ретробульбарных инъекциях. Особенности имеет и M. obliquus inferior: длинная нижняя ветвь N. oculomotorius сопровождает латеральный край M. rectus inferior вперед и обычно проникает в сторону глазного яблока в толщу мышцы [54], [55]. Нервные окончания доходят до расстояния 10 мм от места прикрепления, поэтому они подвергаются риску при резекции или складкивании. В некоторых случаях нерв проходит сквозь M. rectus inferior и может быть поврежден при ретроэкваториальной миопексии M. rectus inferior.

Рис. 1.17 Места прикрепления M. rectus superior и M. obliquus superior с двумя верхними вортексными венами.

Таб. 1.1 Размеры косых мышц глаза (источник данных: [62], [63], [64], [65], [66], [67]).

Таб. 1.2 Хордальный размер, дуговой размер: при диаметре глаза 24,0 мм между хордальным и дуговым размерами возникают следующие отклонения. В данной книге все длины указаны в дуговом размере.

Кровоснабжение глазных мышц осуществляется из ветвей a. ophthalmica (▶Рис. 1.18a, b) либо непосредственно через мышечные ветви этой артерии, либо, как в случае m. rectus lateralis, опосредованно через a. lacrimalis. M. rectus inferior и m. obliquus inferior дополнительно снабжаются ветвями a. infraorbitalis, которая проникает в орбиту через fissura orbitalis inferior. Эти артерии достигают глазных мышц в их средней трети. Передние цилиарные артерии (aa. ciliares anteriores) являются конечными ветвями этих мышечных артерий, проходят по наружной поверхности прямых мышц глаза вперед и проникают в склеру в месте их прикрепления. Как правило, у mm. rectus superior, medialis и inferior имеется по две такие артерии, а у m. rectus lateralis — одна, при этом количество и расположение часто варьируют. Косые мышцы глаза васкуляризированы до сухожилия, при этом сосуды не достигают глазного яблока.

Аномалии прямых мышц глаза встречаются редко (аплазия, аберрантное ретроэкваториальное прикрепление, общее прикрепление с другими глазными мышцами или двойное брюшко мышцы). Еще реже встречается дополнительная мышца, соответствующая m. retractor bulbi у других млекопитающих, которая тянется от верхушки орбиты интраконически к заднему полюсу глазного яблока и иннервируется n. abducens.

Среди всех глазных мышц m. obliquus superior демонстрирует наиболее частые аномалии (аплазия мышцы или сухожилия, истонченное сухожилие, которое прикрепляется не к глазному яблоку, а к капсуле Тенона или к медиальному краю m. rectus superior). Аномалии считаются одной из причин strabismus sursoadductorius (см. гл. 2.3). Описаны все варианты переходов от нормального прикрепления до полной аплазии [41].

Рис. 1.18 Сосудистое снабжение орбиты. A. ophthalmica (ветвь a. carotis interna) входит в орбиту вместе с n. opticus через canalis opticus, отдает a. centralis retinae и aa. ciliares для снабжения глаза, а также снабжает a. lacrimalis слезную железу и с помощью боковых ветвей все содержимое орбиты. Существуют мелкие анастомозы с сосудистой областью a. carotis externa, которые при окклюзиях a. carotis interna или a. ophthalmica могут поддерживать кровоснабжение содержимого орбиты. Венозный отток из орбиты более вариабелен и осуществляется преимущественно через v. ophthalmica, которая впадает в sinus cavernosus через fissura orbitalis superior. Соединения с венами лица могут приводить к заносу инфекции. (M. rectus lateralis пересечен, так что обнажено место прикрепления m. obliquus inferior.) (Источник: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals und Neuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2018)

a ветви a. ophthalmica b вены орбиты

Для m. obliquus inferior аномалии (аплазия, бифуркация) описываются редко. Вариации места начала имеют geringе функциональное значение. Однако частые вариации прикрепления могут иметь функциональное значение.

Помимо аномалий вышеупомянутых мышц, единично наблюдаются добавочные глазные мышцы или связки с тканью, подобной мышечной, что в редких случаях может привести к атипичному косоглазию [57], [93]. В более новой работе с применением МРТ добавочные структуры глазных мышц были обнаружены в 0,8 % случаев у лиц без косоглазия и в 2,4 % случаев у лиц с косоглазием [46].