Даже когда нам кажется, что мы совершенно неподвижно фиксируем точку, наши глаза постоянно совершают мелкие движения. В этих микродвижениях можно убедиться с помощью эксперимента, представленного на ▶рис. 1.46.

Микродвижения можно разделить на 3 типа:

Рис. 1.46 Метод послеобразов для обнаружения микродвижений при фиксации [61]. Сначала монокулярно фиксируют белую точку в течение 15 секунд, затем черную точку. Колебания послеобраза решетки указывают на микродвижения глаза. Колебания послеобраза также хорошо видны при возврате взгляда на белую точку.

Дрифты и микросаккады происходят в горизонтальном, вертикальном и торсионном направлениях. Торсионные микродвижения являются наибольшими; они конъюгированы в обоих глазах и достигают 1°.

В то время как микротремор следует интерпретировать как «шум», подобно шуму неправильно настроенного радиоприемника, медленные микродвижения и микросаккады являются выражением регуляции фиксации: хотя медленные микродвижения и микросаккады возникают из-за случайных колебаний центров версионных и вергенционных движений, они также выполняют корректирующую функцию, снова и снова возвращая оба глаза к требуемому объекту фиксации.

Медленные микродвижения и микросаккады в обоих глазах не совсем одинаковы, так что вергенция при свободном положении головы колеблется примерно на 30 угловых минут, а при фиксированном положении головы — примерно на 3 угловых минуты [11], [57]. Только выходящие за эти пределы, мешающие диспаратности корректируются системой слияния [8].

Раньше полагали, что фиксация регулируется исключительно системой слежения. При фиксации любой случайный дрифт глаз приводит к смещению изображения на сетчатке, и это смещение служит сигналом ошибки, точно так же, как и при следящих движениях. Однако в настоящее время известно, что дополнительно существует система фиксации. Это было выведено, в частности, из того, что скорость глаз при фиксации неподвижных объектов колеблется меньше, чем при слежении за движущимися объектами [34].

Смещения изображения на сетчатке, возникающие при медленных микродвижениях, предотвращают локальную адаптацию. Если экспериментально стабилизировать изображение на сетчатке, представляя его с помощью крошечного диаптрового цилиндра, плотно присосанного к краю роговицы, зрение исчезает через несколько секунд из-за локальной адаптации. Однако это происходит только в том случае, если стабилизированное изображение представляется одному глазу, а другой глаз окклюдирован. Очевидно, что в этой ситуации роль играет бинокулярное соперничество между стабилизированным изображением на сетчатке одного глаза и «собственным серым цветом» другого глаза. Если в обоих глазах на соответствующих участках сетчатки стабилизировать однотипное изображение, зрение почти не исчезает [50].

Локальную адаптацию можно наглядно представить на примере сосудистой фигуры Пуркинье. Сосуды сетчатки отбрасывают стабилизированные теневые изображения на колбочки и палочки. Поскольку свет обычно всегда падает на сетчатку со стороны зрачка, тень от сосудов сетчатки всегда попадает на одни и те же рецепторные клетки. Последние привыкают к тени сосудов и перестают ее регистрировать. Если направить свет с разных сторон, перемещая в темной комнате небольшой источник света взад-вперед непосредственно перед глазом, локальная адаптация будет нарушена, и тень сосудов станет видимой.

С помощью офтальмоскопа на глазное дно проецируется световой маркер в виде звездочки, и пациента просят внимательно смотреть на эту звездочку. Чтобы облегчить пациенту концентрацию на маркере, необходимо закрыть не исследуемый глаз. Оценивается отклонение фовеолы от маркера фиксации. Нормальные микродвижения при этом определить невозможно, прежде всего потому, что офтальмоскоп нельзя удерживать достаточно неподвижно. Однако нистагм фиксации, который следует расценивать как патологический, виден хорошо. Дрифты, которые всегда направлены в одну сторону, следует интерпретировать как медленные фазы ритмического нистагма.

Чтобы иметь возможность количественно оценить движения глаз при проверке фиксации, следует знать диаметр маркера фиксации. Его можно легко определить, спроецировав маркер в один свой глаз и глядя другим глазом на тангенциальную таблицу. В обычных офтальмоскопах диаметр звездочки составляет 1^°.

Если необходимо выявить или исключить вестибулярный спонтанный нистагм, следует проверить движения глаз при исключении фиксации в максимально темном помещении. Пациента просят смотреть прямо. Глаза освещаются снизу с помощью яркого фонарика. Таким образом пациент ослепляется настолько, что остаточные контуры помещения засвечиваются и становятся невидимыми. В очках Френзеля (▶Рис. 1.44) исключение фиксации также основано на ослеплении с помощью встроенных лампочек. Сильные положительные линзы очков служат лишь для того, чтобы движения глаз можно было наблюдать легче.

Традиционная черная версия очков Френзеля имеет недостаток, заключающийся в том, что лампочки могут вызывать появление сосудистого рисунка Пуркинье. Если пациент концентрирует внимание на определенном участке сосудистого рисунка, возникает дрифт в направлении этого участка, как если бы он пытался совместить эту точку с fovea centralis. Если дрифт прерывается ресеттинговыми саккадами, может возникнуть ложное впечатление нистагма [3]. В белых очках, рекомендованных Blessing, возникает столько рассеянного света, что пациент не видит сосудистого рисунка [4].

Еще один хороший метод проверки движений глаз при исключении фиксации заключается в освещении диска зрительного нерва точечным светом офтальмоскопа [63]. При этом пациент воспринимает только рассеянный свет, а исследователь может хорошо оценить движения глаз, определяя их амплитуду и скорость по диску зрительного нерва шириной около 7°.

Саккады без последующих медленных фаз не должны рассматриваться как нистагм, даже если саккады повторяются несколько раз подряд в одном и том же направлении. Решающим фактором в вопросе о наличии или отсутствии нистагма являются медленные фазы.

Даже здоровые люди при исключении фиксации могут иметь легкий нистагм из-за асимметрии вестибулярной системы. Медленные фазы до 5^°/s могут считаться нормой.