1. Общение с пациентом

Запись

Представления делаются устно. Хотя они не записываются, всё, что сообщается, должно входить в официальную запись обследования пациента.

Примечания

• Ключ к хорошему представлению — кратко сообщить всё значимое и ничего не значимого, чтобы не затемнить цель обследования и не терять время.
• Понять, что значимо, а что нет, — самое трудное, но именно это позволяет представить случай эффективно и кратко.

Пример 1

1. Мой пациент — мужчина 66 лет, белый.

2. Он пришёл, потому что его брату недавно поставили диагноз глаукомы, и нашему пациенту сказали, что ему нужно полное обследование глаз, так как глаукома встречается в семьях. Других жалоб на глаза или зрение у него нет. О других членах семьи с глаукомой ему не известно.

3. Его максимально корригированное зрение вдаль — 20/20 на каждый глаз с миопической коррекцией средней степени. Я определил ВГД 23 в правом глазу и 27 в левом. Отношение экскавации к диску — 0,5 по горизонтали и 0,5 по вертикали в правом глазу, правило ISN соблюдается, и 0,6 по горизонтали на 0,75 по вертикали в левом глазу, правило ISN не соблюдается. Углы передней камеры открыты до цилиарного тела, трабекулярная сеть слабо пигментирована в обоих глазах. Поля зрения при конфронтационной пробе полные на каждом глазу. Последнее полное обследование глаз было около 2 лет назад. Зрачки я ему ещё не расширял.

4. Признаков псевдоэксфолиации или преципитатов роговицы ни в одном глазу нет; высокого артериального давления и диабета нет. Последний медицинский осмотр был 3 месяца назад.

5. Считаю, что у него первичная открытоугольная глаукома с повышенным ВГД в левом глазу, и нам следует начать лечение каплями биматопроста 0,03% один раз в день. Он должен прийти через 2 недели после начала терапии для повторного измерения ВГД.

Пример 2

1. Моя пациентка — женщина 26 лет, латиноамериканка.

2. Она пришла, потому что последнюю неделю замечает, что свет кажется ей ярче левым глазом, чем правым. Других жалоб у неё нет.