1. Общение с пациентом

5. Следующее предложение должно сообщать цель консультации или направления: «Мы направляем его/её к вам (укажите цель направления, например: для консультации по поводу его…, для исключения…, для лечения…, для дальнейшего диагностического обследования…, для дальнейшей оценки…» и т. д.). Будьте конкретны и кратки, назовите конкретные диагнозы, которые вас беспокоят, и укажите конкретные исследования, которые вы хотите провести (например, «для электроретинографии»).

6. Если пациент уже записан к консультирующему врачу, следующее предложение должно гласить: «М- записан(а) к вам на (укажите время и дату)».

7. Раскройте основную жалобу пациента, приведя следующие данные:

• время начала (например, началось 2 дня назад вечером);
• длительность (например, продолжается 2 дня);
• описание течения во времени (например, то появляется, то проходит, неуклонно ухудшается и т. п.);
• сопутствующие симптомы или признаки, замеченные пациентом или вами (например, характер отделяемого, боль).

8. Приведите дополнительную значимую информацию из обследования и анамнеза, включая значимые отрицательные данные, например:

• Максимально корригированная острота зрения. Она важна в офтальмологии так часто, что её следует указывать, даже если вы не уверены в её значимости. Если вы направляете пациента к другому специалисту по глазам, укажите вместе с остротой зрения лучшую рефракцию. Если направляете к тому, кто не специализируется на глазах, рефракционный рецепт не указывайте.
• Примечание: острота зрения без коррекции значима редко.
• Сведения, полученные при наружном осмотре, биомикроскопии и т. д.
• Общий анамнез пациента — системные заболевания, лекарства, недавние изменения в активности — только если он имеет отношение к представлению (например, у пациента сезонная аллергия).
• Семейный глазной и общий анамнез — только если он имеет отношение к делу.

9. Закончите выражением признательности за готовность консультанта участвовать в лечении вашего пациента и просьбой сообщить о результатах дальнейших исследований или лечения.

10. Подпишите письмо.

Запись

Сохраните копию письма в медицинской карте пациента или в его деле.