Рис. 1.53 Синдром Маркуса Гуна (jaw-winking). (A) Умеренный левосторонний птоз; (B) ретракция века при открывании рта; (C) и (D) аналогичный феномен у более пожилого пациента
Рис. 1.54 Перенаправление третьего нерва. (A) Умеренный правосторонний птоз; (B) ретракция века при взгляде вправо (Предоставлено A Pearson)
Инволюционный птоз
Инволюционный (апоневротический) птоз — это возрастное состояние, вызванное расхождением, деинсерцией или растяжением апоневроза леватора, что ограничивает передачу усилия от нормальной мышцы леватора к верхнему веку. Из-за утомляемости мышцы Мюллера он часто усиливается к концу дня, поэтому его иногда можно спутать с миастеническим птозом. Наблюдается вариабельный, обычно двусторонний птоз с высокой складкой верхнего века и хорошей функцией леватора. В тяжелых случаях складка верхнего века может отсутствовать, веко над тарзальной пластинкой становится очень тонким, а верхняя борозда — глубокой (рис. 1.55). Варианты лечения включают резекцию леватора, продвижение с реинсерцией или переднюю пластику леватора.
Механический птоз
Механический птоз является результатом нарушения подвижности верхнего века. Он может быть вызван дерматохалазисом, крупными опухолями, такими как нейрофибромы (рис. 1.56), массивными рубцовыми изменениями, выраженным отеком и передними орбитальными поражениями.
Рис. 1.55 Тяжелый двусторонний инволюционный птоз с отсутствием кожных складок и глубокими бороздами
Хирургическое лечение
Анатомия
Апоневроз леватора срастается с орбитальной перегородкой примерно на 4 мм выше верхнего края тарзальной пластинки (рис. 1.57). Его задние волокна прикрепляются к нижней трети передней поверхности тарзальной пластинки. Медиальный и латеральный рога представляют собой расширения, которые выполняют функцию удерживающих связок. Хирургический доступ к апоневрозу возможен через кожу или конъюнктиву.
Мышца Мюллера прикрепляется к верхнему краю тарзальной пластинки; доступ к ней осуществляется трансконъюнктивально.
Нижний тарзальный апоневроз состоит из капсулопальпебрального расширения нижней прямой мышцы и аналогичен апоневрозу леватора.
Нижняя тарзальная мышца аналогична мышце Мюллера.