• Относительные противопоказания
☐ Поражения медиального кантала из-за высокой вероятности повреждения слезных канальцев.
○ Опухоли верхнего века — часто встречается кератинизация конъюнктивы, которую трудно устранить.
○ Агрессивные опухоли, такие как SGC, относительно радиорезистентны, но лечение более высокими дозами может быть эффективным.
Осложнения. Многие из них можно свести к минимуму с помощью соответствующего экранирования.
○ Повреждение кожи и мадароз (потеря ресниц).
○ Стеноз носослезного канала после облучения области медиального кантала.
○ Кератинизация конъюнктивы, синдром сухого глаза, кератопатия и катаракта.
○ Ретинопатия и оптическая нейропатия.
Криотерапия
Криотерапия может быть рассмотрена при небольших поверхностных BCC; она может быть полезным дополнением к хирургии у некоторых пациентов. Осложнения включают депигментацию кожи, мадароз и разрастание конъюнктивы.
ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕСНИЦ
Неправильное направление ресниц
Введение
Корни ресниц (cilia) расположены у передней поверхности тарзальной пластинки. Ресницы проходят между основной частью круговой мышцы глаза и ее более поверхностной частью (мышцей Риолана), выходя на кожу у переднего края века и изгибаясь в сторону от глазного яблока. Особенно важно быть знакомым с нормальным анатомическим видом края века, чтобы иметь возможность определить причину неправильного направления ресниц. Спереди назад:
Ресницы (cilia).
Серая линия, по определению граница между передним (ресницы, кожа и круговая мышца) и задним (тарзальная пластинка и конъюнктива) ламелями.
Устья мейбомиевых желез расположены непосредственно перед слизисто-кожным переходом. Край тарзальной пластинки находится глубже устьев желез; сами железы проходят вертикально внутри пластинки.
Слизисто-кожный переход — это место, где кератинизированный эпителий кожи сливается со слизистой оболочкой конъюнктивы.
Конъюнктива выстилает задний край века.
Клинические признаки
Травма эпителия роговицы может вызвать точечные эпителиальные эрозии, при этом раздражение глаз часто усиливается при моргании. В тяжелых случаях могут возникнуть изъязвление роговицы и формирование паннуса. Клиническая картина варьирует в зависимости от причины.
Трихиаз представляет собой неправильное направление роста ресниц из отдельных фолликулов (рис. 1.32A), а не более обширную инверсию века или края века. Фолликулы расположены в анатомически нормальных местах. Чаще всего он обусловлен воспалением, таким как хронический блефарит или герпетический зостер (ophthalmicus), но также может быть вызван травмой, включая хирургические вмешательства, такие как разрез и кюретаж халязиона (рис. 1.32B).
Рис. 1.32 Неправильное направление роста ресниц. (A) Одиночная ресница при трихиазе; (B) трихиаз, связанный с вырезкой края века после операции по удалению халязиона; (C) маргинальный энтропион с рядами неправильно растущих ресниц, передним смещением слизисто-кожного перехода и закругленным задним краем века; (D) приобретенный дистихиаз
(Предоставлено S Chen – рис. A; R Bates – рис. D)
Маргинальный энтропион все чаще признается очень распространенной причиной неправильного направления роста ресниц, механизм которого, как полагают, заключается в незначительном рубцовом укорочении заднего ламеллярного слоя, что вызывает поворот сегмента края века в сторону глаза. Слизисто-кожный переход смещается вперед, а задний край века становится закругленным, а не физиологически квадратным. Обычно вовлечено множество выровненных ресниц (рис. 1.32C).
Врожденный дистихиаз — редкое состояние, которое возникает, когда первичная эпителиальная зародышевая клетка, предназначенная для дифференцировки в мейбомиеву железу, вместо этого развивается в полноценную волосяно-сальную единицу. Это состояние часто наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью. У большинства пациентов также проявляется первичный лимфедема нижних конечностей (синдром лимфедема–дистихиаз). Наблюдается появление частичного или полного второго ряда ресниц на уровне или чуть позади устьев мейбомиевых желез. Аберрантные ресницы, как правило, тоньше и короче нормальных цилий и часто направлены назад. Обычно они хорошо переносятся в младенчестве и могут не становиться симптоматичными до возраста примерно 5 лет.
Приобретенный дистихиаз вызван метаплазией мейбомиевых желез в волосяные фолликулы, в результате чего из отверстий мейбомиевых желез растет переменное количество ресниц. Наиболее важной причиной является интенсивное воспаление конъюнктивы (например, химический ожог, синдром Стивенса–Джонсона, очаговый рубцующий пемфигоид). В отличие от врожденного дистихиаза, цилии, как правило, непигментированы и укорочены (рис. 1.32D) и обычно сопровождаются симптомами.
Эпиблефарон — см. далее.
Энтропион. В отличие от маргинального энтропиона, легко определяется глубокая инверсия значительной ширины века — см. далее.