1. Нормальное постнатальное развитие глаза

Средние места прикрепления у взрослых позади лимба — 5,5 мм для внутренней прямой, 6,5 мм для нижней прямой, 6,9 мм для наружной прямой и 7,7 мм для верхней прямой мышцы. У младенцев расстояние от лимба составляет 5,0 мм, 6,3 мм, 6,1 мм и 6,5 мм соответственно для внутренней, нижней, наружной и верхней прямых мышц [150]. При рождении прямые мышцы прикрепляются примерно на 2 мм ближе к лимбу, чем у взрослых; к 6–9 месяцам разница уменьшается до 1 мм, а к 20 месяцам достигаются взрослые расстояния [19, 150].

Верхняя косая мышца проходит между верхней прямой мышцей и глазным яблоком и прикрепляется косо: переднее прикрепление у взрослых в среднем в 13,8 мм от лимба и в 3,0–4,5 мм позади латерального конца прикрепления верхней прямой мышцы. Задняя часть прикрепляется в среднем в 18,8 мм от лимба и в 13,6 мм позади медиального конца прикрепления верхней прямой мышцы [152]. Ширина прикрепления сильно варьирует — от 7 до 18 мм, в среднем около 11 мм [149, 152].

Нижняя косая мышца начинается спереди от глазничной пластинки верхней челюсти и проходит под нижней прямой мышцей, прикрепляясь к заднелатеральной поверхности глазного яблока. Передний край прикрепления находится примерно в 10 мм кзади от нижнего края прикрепления наружной прямой мышцы. Задний край прикрепления нижней косой мышцы расположен на 1 мм ниже и на 1–2 мм кпереди от макулы. относительно нижнего края прикрепления наружной прямой мышцы, причём заднее прикрепление находится в 3–6 мм кпереди от зрительного нерва и на 1 мм ниже и на 1–2 мм кпереди от макулы [153]. Вогнутость линии прикрепления обращена к началу мышцы, а ширина прикрепления сильно варьирует — от 5 до 14 мм, в среднем 9 мм [153].

Положение глаз

Развитие бинокулярности

Бинокулярности при рождении нет [154, 155]. Она развивается в первые 2–4 месяца жизни только при бинокулярно согласованной зрительной стимуляции, так что неправильное положение глаз, помутнения сред (например, катаракта) или большие некорригированные аномалии рефракции могут помешать нормальному развитию стереозрения [154, 155]. На людях, у которых эзотропия была в разные периоды жизни, показано, что через несколько месяцев после рождения начинается сенситивный период бинокулярности с пиком в 1–3 года [156]. Кроме того, Мольтено и соавт., экстраполируя данные фотоскрининга, оценили, что одновременное восприятие развивается к 3–4 месяцам, стереоскопическое восприятие глубины — к 5 месяцам, а способность точно конвергировать и аккомодировать — к 6 месяцам [6].

Фории

Проведено несколько очень крупных исследований, в которых изучалось положение глаз у тысяч младенцев. Арчер и соавт. сообщили, что чуть более чем у 75% здоровых младенцев с гестационным возрастом ≥ 36 недель в первые 2 месяца жизни бывает постоянная или интермиттирующая экзотропия [157]. В первые дни жизни постоянная или интермиттирующая экзотропия бывает у 33–66% [158, 159], хотя Чейс и соавт. (изучая частоту ретинальных кровоизлияний) отметили частоту всего 1,8% у детей после медикаментозной циклоплегии [160]. С возрастом частота и величина отклонений уменьшаются, так что к 4 месяцам экзотропия есть лишь у 10% младенцев, а к 8 месяцам постоянной экзотропии нет ни у кого [157]. В первые 4 месяца жизни положение глаз может сильно меняться изо дня в день [157]. Сондхи и соавт. установили, что у 2,6% детей отмечались переходы от эзотропии к экзотропии и обратно [159]. Эзодевиации при рождении очень необычны (0,2–1,8%), а если есть, то обычно небольшие и интермиттирующие [157–160]. После 2 месяцев они редки [159]. Однако у здоровых детей до 4 месяцев нередко можно видеть короткие эпизоды «спазма конвергенции» с одновременным приведением обоих глаз [159].

Нормальные отклонения в младенчестве

Параличи черепных нервов, вызывающие косоглазие в неонатальном периоде, чрезвычайно редки. Частота паралича шестого черепного нерва, который часто проходит самостоятельно, менее 0,09% [159]. На основании этих данных мы рекомендуем наблюдать неправильное положение глаз в первые 4 месяца жизни, особенно если отклонение небольшое, интермиттирующее, уменьшающееся по величине и частоте со временем и экзотропическое. Детей с экзотропией, у которых к четвёртому месяцу отмечается улучшение, можно наблюдать до 7–8 месяцев, если острота

Рис. 1.7. Длина (мм) прямых мышц в зависимости от возраста (среднее) [151]: внутренняя, нижняя, наружная и верхняя прямые мышцы у недоношенного младенца, в 1 год и в 20–30 лет; шкала 15–45 мм.