Отсутствие поддержки век глазным яблоком может быть обусловлено дефицитом объема орбиты, связанным с искусственным глазом, микрофтальмом, phthisis bulbi (рис. 1.47A) или энофтальмом.

Контралатеральная ретракция века, которая выявляется путем сравнения уровней верхних век, помня, что край верхнего века обычно закрывает верхние 2 мм роговицы (рис. 1.47B).

Ипсилатеральная гипотропия вызывает псевдоптоз, так как верхнее веко следует за глазным яблоком вниз (рис. 1.47C). Она исчезает, когда гипотропический глаз фиксирует взгляд при закрытии нормального глаза.

Птоз брови из-за избытка кожи на брови или паралича седьмого нерва, который диагностируется путем ручного приподнятия брови (рис. 1.47D).

Дерматохалазис. Свисающая кожа на верхних веках (рис. 1.48) может быть ошибочно принята за птоз, но также может вызвать механический птоз.

Расстояние от края века до рефлекса (MRD) — это расстояние между верхним краем века и отражением от роговицы луча фонарика, который удерживается исследователем и на котором фиксирует взгляд пациент (рис. 1.49); нормальный показатель составляет 4–5 мм.

Высота глазной щели — это расстояние между верхним и нижним краями век, измеренное в плоскости зрачка (рис. 1.50). В норме верхний край века располагается примерно на 2 мм ниже верхнего лимба, а нижний — на 1 мм выше нижнего лимба. Этот показатель меньше у мужчин (7–10 мм), чем у женщин (8–12 мм). Односторонний птоз можно количественно оценить путем сравнения с противоположной стороной. Птоз может быть классифицирован как легкий (до 2 мм), умеренный (3 мм) и тяжелый (4 мм и более).

Функция леватора (экскурсия верхнего века) измеряется путем плотного прижатия большим пальцем брови пациента для исключения действия мышцы, поднимающей бровь (m. frontalis), при взгляде вниз (рис. 1.51A). Затем пациент смотрит максимально вверх, и величина экскурсии измеряется линейкой (рис. 1.51B). Функция леватора оценивается как нормальная (15 мм и более), хорошая (12–14 мм), удовлетворительная (5–11 мм) и плохая (4 мм и менее).

Складка верхнего века определяется как вертикальное расстояние между краем века и складкой века при взгляде вниз. У женщин оно составляет около 10 мм, у мужчин — 8 мм. Отсутствие складки у пациента с врожденным птозом свидетельствует о плохой функции леватора, тогда как высокая складка указывает на апоневротический дефект (обычно инволюционный). Кожная складка также используется в качестве ориентира для начального разреза при некоторых хирургических процедурах.

Претарзальная зона — это расстояние между краем века и кожной складкой при взгляде прямо.

Зрачки следует исследовать, чтобы исключить синдром Горнера и малозаметный паралич третьего нерва с вовлечением зрачка — последний вряд ли будет иметь острое клиническое проявление (см. гл. 19).

При одностороннем птозе может наблюдаться повышенная иннервация леватора, особенно при взгляде вверх. Сопутствующая повышенная иннервация нормального леватора на противоположной стороне приведет к ретракции века. Поэтому исследователь должен вручную приподнять опущенное веко и проверить, не опускается ли противоположное веко. Если это происходит, пациента следует предупредить, что хирургическая коррекция может привести к более низкому положению противоположного века.

Утомляемость проверяется просьбой к пациенту смотреть вверх, не моргая, в течение 30–60 секунд. Прогрессирующее опущение одного или обоих век или невозможность поддерживать взгляд вверх указывают на myasthenia gravis (см. гл. 19). При миастеническом птозе может наблюдаться «перелет» верхнего века при саккаде из положения «взгляд вниз» в положение «взгляд прямо» (симптом Когана) и «скачок» при взгляде в сторону.

Дефекты окуломоторности, особенно верхней прямой мышцы, должны быть оценены у пациентов с врожденным птозом. Коррекция ипсилатеральной гипотропии может уменьшить степень птоза. Следует выявить дефициты, соответствующие малозаметному или частичному парезу третьего нерва.

«Моргание при движении челюстью» (jaw-winking) можно выявить, попросив пациента жевать и двигать челюстями из стороны в сторону (см. ниже).

Феномен Белла проверяется путем ручного удержания век открытыми, при этом пациента просят попытаться закрыть глаза; наблюдается ротация глазного яблока вверх и кнаружи. Слабый феномен Белла сопряжен с различным риском послеоперационной экспозиционной кератопатии, особенно после обширных резекций леватора или процедур подвешивания.

Слезную пленку следует осмотреть — недостаточный объем или нестабильность пленки могут усугубиться после операции по поводу птоза, поэтому эти проблемы следует максимально устранить предоперационно.