Глава 1. Рефракционное состояние глаза

уровням яркости пик его чувствительности смещается примерно с 555 нм к 510 нм. Это изменение чувствительности называется сдвигом Пуркинье [78]. Поэтому при чрезвычайно низкой яркости глаз становится наиболее чувствителен к длинам волн, преломляющимся сильнее, и потому кажется более близоруким, чем при фотопических условиях. Чтобы определить, в какой мере хроматическая аберрация может объяснить миопический сдвиг при сниженном освещении, Уолд и Гриффин с помощью спектрального стигматоскопа измеряли рефракционное состояние глаза в монохроматическом свете. Они оценивали осевую хроматическую аберрацию, измеряя рефракцию глаза при девяти узких монохроматических условиях в диапазоне от 365 до 750 нм. Они пришли к выводу, что сдвиг Пуркинье спектральной чувствительности должен вызывать миопический сдвиг преломляющей силы примерно на 0,35–0,40 дптр. Однако средняя величина сдвига рефракции при сниженном освещении в их исследовании составила −0,59 дптр (диапазон от −1,40 до +3,40 дптр). Таким образом, хроматическая аберрация может объяснять значительную долю усиления миопии в условиях ухудшенного стимула.

Прямые доказательства того, что ночная миопия обусловлена прежде всего аккомодацией глаза, получили исследователи, которые оценивали аккомодационный ответ при очень низкой освещённости по изменению формы третьего изображения Пуркинье (отражённого от передней поверхности хрусталика) [81–84]. Все эти исследователи сообщали о средних изменениях аккомодации примерно на 0,75 дптр. Это подтвердило, что изменение оптической силы глаза непосредственно обусловлено сдвигом аккомодации, т. е. изменением преломляющей силы хрусталика. Косвенным доказательством того, что главным источником должны быть изменения аккомодации, служит наблюдение одинаковых уровней тонической аккомодации в самых разных условиях исследования. Например, при измерении тонической аккомодации аккомодационную петлю можно разомкнуть, предложив испытуемому смотреть на поле Ганцфельда, на решётку разности гауссианов (DOG) низкой пространственной частоты, на далёкую цель через точечное отверстие 0,5 мм либо поместив испытуемого в полную темноту. Очевидно, величина сферической и/или хроматической аберрации в этих разных условиях сильно различается, и тем не менее регистрируются одинаковые значения тонической аккомодации. Поэтому главными факторами относительного миопического сдвига в условиях ухудшенного стимула, по-видимому, являются и хроматическая аберрация, и тоническая аккомодация.

#### Псевдомиопия Псевдомиопия определяется как обратимая форма миопии, возникающая вследствие спазма цилиарной мышцы. Очевидно, она не отвечает стандартному определению аномалии рефракции, т. е. определяемой при минимальной аккомодации. Избыточный аккомодационный ответ вызывает кажущийся миопический сдвиг, который исчезает при введении циклоплегического средства, расслабляющего аккомодацию. Таких пациентов часто выявляют по значительно большей (более 1 дптр) относительной плюсовой силе (т. е. большей гиперметропии или меньшей миопии) при скиаскопии по сравнению с субъективной рефракцией либо по эзосдвигу глазодвигательного баланса или снижению остроты зрения вдаль, особенно к концу рабочего дня.

Гиперметропия

Гиперметропия возникает, когда преломляющая сила глаза недостаточна для его переднезадней оси. Термин «гиперметропия» происходит от hyper — «сверх», met — «мера» и opia — «относящийся к глазу». Эта аномалия рефракции может быть следствием относительно короткой оси глаза или пониженной оптической силы одного или нескольких преломляющих элементов. Ранние авторы часто не различали гиперметропию и пресбиопию; первым, кто разъяснил различия между этими двумя рефракционными состояниями, по-видимому, был Дондерс. Интересно, что, как отметил Левин, в 1623 г., обсуждая пресбиопию, Дака де Вальдес, лиценциат и нотариус суда Святой инквизиции в Севилье (Испания), заметил: «Иногда зрение стариков так сильно ослаблено, что они не видят даже вдаль, и многим нужны очки, чтобы видеть на расстоянии». Кроме того, в 1696 г. Хамбергер учил, что «пресбиопия» может возникать у молодых и даже быть врождённой. Эти упоминания, по-видимому, относятся к самым ранним описаниям гиперметропии. Дальнейшие обзоры истории этого рефракционного состояния см. у Дьюк-Элдера и Абрамса и у Левина.

Гросвенор заметил, что гиперметропии уделялось значительно меньше внимания, чем миопии, возможно потому, что её этиология обычно считается почти полностью обусловленной генетическими или наследственными факторами, а средовые влияния играют разве что минимальную роль. Она может снижать остроту зрения и вдаль, и вблизи в зависимости от аккомодационной способности пациента, хотя наиболее выраженные симптомы обычно возникают вблизи.

Гиперметропия у детей связана с плохими навыками чтения, низкими показателями тестов интеллекта, трудностями обучения и задержкой развития зрительно-перцептивных навыков [92–99]. Однако причина этих связей неясна. Хирш предложил четыре гипотезы, объясняющие слабую, но статистически значимую корреляцию между рефракцией и показателями тестов интеллекта,