Глава 1. Рефракционное состояние глаза

Абрамс считали классификацию только по степени аметропии неуместной, поскольку дегенеративные изменения могут встречаться и при слабой миопии. Кроме того, в 1913 г. Харман описал случай миопии более 17 дптр без каких-либо патологических изменений.

Классификация на наследственную и обусловленную средой миопию

Спор о наследственных и средовых влияниях на развитие миопии длится более 400 лет и до сих пор не разрешён. Кеплер в 1604 г. первым предположил связь между развитием миопии и длительной работой вблизи. Однако Розенфилд отметил, что существование такой связи остаётся недоказанным. Часто невозможно отличить средовые влияния от наследственных, поэтому для получения дополнительных сведений об этиологии аномалий рефракции применяются другие способы классификации (например, по возрасту начала или степени миопии).

Классификация по теории развития миопии

В обзоре этиологии аномалий рефракции Макбрайен и Барнс описали три основные теории развития миопии:

• биолого-статистическую теорию;
• теорию «использования — злоупотребления»;
• теорию эмметропизации.

Биолого-статистическая теория рассматривала вариации рефракции как биологический континуум от высокой миопии до высокой гиперметропии. Таким образом, аметропия представляла собой просто нормальную биологическую изменчивость физиологического показателя. Однако данные и Стенстрёма, и Сорсби и соавт. [14] ясно показали, что распределение аномалий рефракции не является нормальным (см. «Компоненты рефракции и их корреляция»).

Так называемая теория «использования — злоупотребления», предложенная Коном, рассматривала возникновение миопии как адаптацию к использованию глаз или злоупотреблению ими при длительной работе вблизи. Кон изучил распространённость миопии у более чем 10 000 немецких школьников. Он заметил, что у самых младших детей миопии мало, но с возрастом её распространённость растёт. Кон заключил, что, поскольку рост распространённости миопии происходил в процессе обучения, значительную часть которого составляли чтение и другая работа вблизи, возникновение миопии связано с усилением зрительной работы вблизи. Многие исследователи сообщали о более высокой распространённости миопии среди людей, чья профессия связана со значительным объёмом работы вблизи [7, 24–26]. Кроме того, Янг показал, что у подростковых обезьян, содержащихся в условиях только ближнего зрения, миопия значимо нарастает. Другие исследования показали рост распространённости миопии у эскимосов после введения школьного образования с его повышенной нагрузкой на зрение вблизи [28–31]. Однако за изменение распределения рефракции в этой популяции могли быть по крайней мере частично ответственны и другие факторы, например интеллект и переход на западный рацион питания.

С учётом того, что эмметропия встречается чаще, чем можно было бы ожидать из чисто статистических соображений (см. рис. 1-10), компоненты глаза, по-видимому, растут не независимо, а согласованно. Этот предполагаемый согласованный рост биометрических компонентов глаза назван эмметропизацией. Ван Альфен предположил, что эмметропизация достигается самофокусирующейся системой управления с отрицательной обратной связью. Колебания тонуса цилиарной мышцы могли бы вызывать изменения рефракции, вмешиваясь в этот механизм самофокусировки. Этот процесс подробнее рассмотрен в разделе «Корреляция компонентов глаза и эмметропизация» и в главах 2 и 3.

Классификация по возрасту начала

В ряде исследований миопию классифицировали по возрасту обследованных на момент сообщённого начала миопии. В обзоре этой темы Гросвенор разделил миопию на следующие категории:

• врождённая миопия — миопия есть при рождении и сохраняется в младенчестве;
• миопия с началом в юности — начинается в возрасте от 6 лет до раннего подросткового;
• миопия с началом в раннем взрослом возрасте — начинается в 20–40 лет;
• миопия с началом в позднем взрослом возрасте — начинается после 40 лет.

Распространённость каждой из этих категорий миопии показана на рис. 1-3.

Очевидно, главная трудность любой попытки классифицировать миопию по возрасту начала состоит в том, что люди, вспоминая развитие своей близорукости, скорее всего, имеют в виду свою первую коррекцию, тогда как симптомы снижения зрения вдаль могли появиться в неизвестный ранее момент. Розенберг и Гольдшмидт исследовали развитие миопии у 280 датских школьников и установили, что предмиопический период и начальное развитие миопии настолько различались по продолжительности, симптомам и прогрессированию, что точно определить начало миопии было невозможно. Они отметили выраженные различия в адаптации к сниженной остроте зрения вдаль: у одних детей симптомы появлялись уже при миопии 0,50 дптр или меньше, тогда как другие при миопии от 1 до 2 дптр никаких зрительных жалоб не предъявляли.