1. Анатомия и патогенез склерита

Представление о патогенезе неинфекционного склерита дали и исследования наиболее часто связанных с ним системных заболеваний, включая ревматоидный артрит, СКВ и системные васкулитные синдромы, такие как болезнь Бехчета и ANCA-ассоциированный васкулит (ААВ) (рис. 1.2) [2]. Недавние исследования иммунопатогенеза этих заболеваний имеют важное значение для понимания лежащих в основе механизмов и терапевтического подхода к лечению больных склеритом. Весьма вероятно, что к развитию воспаления склеры ведёт ряд различных иммунопатогенетических процессов, и, в соответствии с клиническими наблюдениями, эти процессы по-разному проявляются в склере и связанных структурах глаза (рис. 1.3) [2, 3].

РА характеризуется хроническим синовитом, и синовиальные поражения микроскопически сходны с поражениями склеры у больных склеритом. При синовите РА выявляется инфильтрация мононуклеарными клетками с фибробластами и сложной смесью активированных лейкоцитов, включая макрофаги, дендритные клетки (ДК), CD4/CD8 Т-клетки, B-клетки и плазматические клетки [36]. В отличие от биоптатов больных склеритом, в синовиальной ткани при РА выявлялись также тучные, NK- и NKT-клетки [37]. Несмотря на видимое усиление васкуляризации, синовиальные поражения при РА, подобно поражениям глаз при склерите, относительно гипоксичны. Биологическое значение и причина этого плохо изучены [38]. В склере такая гипоксия может вести к инфаркту и некрозу склеры, что часто наблюдается при некротизирующем склерите.

Хотя точный иммунопатогенез РА не выяснен полностью, существуют весомые данные о роли генетических и иммунологических факторов в этом распространённом системном заболевании [36, 37]. На основании исследований генетических и иммунных механизмов патогенеза РА предложено считать его не единой болезнью, а гетерогенной группой заболеваний, в которой выделяются по меньшей мере два отчётливых фенотипа. Это тяжёлый фенотип РА у больных, позитивных по HLA-DRB1, с антителами к цитруллинированным белкам (АЦЦП) и курящих. У таких больных не только более агрессивный синовит, но и выше заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [36, 37, 39]. По нашему опыту, именно в этой подгруппе склерит наиболее вероятен. Более лёгкий клинический фенотип, напротив, встречается у HLA-DRB1-позитивных лиц без АЦЦП. У таких больных болезнь менее агрессивна, сердечно-сосудистых осложнений меньше и склерит развивается реже. До сих пор подтипы РА, связанные со склеритом, не изучались, и исследований генетических факторов, предрасполагающих к разным типам склерита, не проводилось.

Ранее считалось, что РА опосредован отложением иммунных комплексов в различных тканях, включая сустав и глаз, что ведёт к активации компонентов комплемента и последующему развитию хронического воспалительного ответа с участием Т- и B-клеток, макрофагов, синовиальных фибробластов, ММП и провоспалительных цитокинов, включая TNF-α, IL-1 и IL-6 [36]. Как и другие аутоиммунные заболевания, РА прежде считали «болезнью с доминированием одного типа клеток» (например, болезнью, управляемой CD4 Т-клетками). Теперь эта концепция заменена более интегрированной моделью аутоиммунного хронического воспаления, включающей сложное взаимодействие генетических факторов и как адаптивной, так и врождённой иммунной системы [36].