1. Анатомия и патогенез склерита

склерита как локального васкулита служат результаты сравнительно крупного гистопатологического исследования биоптатов конъюнктивы и склеры больных некротизирующим склеритом (N = 25) и больных рецидивирующим ненекротизирующим склеритом (N = 5) [34]. В соответствии с предыдущими исследованиями в тканях глаза больных склеритом выявлено увеличение числа Т-клеток, макрофагов и экспрессии HLA-DR на инфильтрирующих клетках. Интересно, что васкулит с фибриноидным некрозом сосудов склеры и инвазией нейтрофилов в стенку сосуда наблюдался в трёх четвертях биоптатов склеры и более чем в 50% биоптатов конъюнктивы. Авторы описали также «иммунные депозиты» в стенках сосудов в 93% исследованных тканей склеры и 79% тканей конъюнктивы. Эти наблюдения подтверждают концепцию склерита как локального васкулита, возможно, обусловленного иммунокомплексными механизмами. Васкулит может затрагивать эписклеральные сосуды, а также отдельные сосуды склеры.

Один из фундаментальных механизмов любого воспаления — способность лейкоцитов перемещаться из внутрисосудистого пространства во внесосудистое. Этот процесс опосредуют большое семейство молекул адгезии и их рецепторов, а также ряд цитокинов и хемокинов. Изучены экспрессия и клеточное распределение молекулы межклеточной адгезии 1 (ICAM-1), E-селектина (молекулы адгезии лейкоцитов к эндотелию), молекулы адгезии сосудистых клеток 1 (VCAM-1), очень позднего антигена 4 (VLA-4) и антигена, ассоциированного с функцией лимфоцитов, 1 (LFA-1) в поражённой и нормальной склере человека. В одном исследовании LFA-1 сильно экспрессировался на инфильтрирующих клетках во всех исследованных образцах склеры и конъюнктивы. ICAM-1 — лиганд LFA-1 — также экспрессировался в 7 из 12 образцов склеры [35, 36]. Кроме того, E-селектин выявлен на эндотелиальных клетках сосудов в 8 из 12 образцов тканей глаза. Экспрессия таких молекул адгезии, их рецепторов и связанных цитокинов дают представление о патогенезе этих заболеваний, а также о возможных терапевтических мишенях для лечения склерита.

Недавнее сообщение Уотсона и Романо указывает, что клиническое течение склерита подтверждает его современную клиническую классификацию и что иммуногистология, флуоресцентная ангиография и ангиография с ИЦЗ, трёхмерная электронная микроскопия протеогликанов и кератансульфата у больных склеритом показывают: с самого начала воспаления некротизирующий склерит и диффузный и узелковый склерит не только протекают по-разному клинически, но и имеют разный патогенез. Авторы предполагают, что ненекротизирующий склерит — результат аутоиммунного ответа, тогда как некротизирующий склерит скорее осложнение уже имеющегося (пусть и клинически не явного) системного васкулитного синдрома. Авторы указывают, что растущие возможности оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка и en face-ОКТ впервые позволяют наблюдать изменения склеры и связанных тканей глаза в ходе естественного течения болезни. Эти клинические наблюдения позволяют предположить, что воспалительные изменения затрагивают потенциальное супрахориоидальное пространство между хориоидеей и склерой. Это подтверждается наличием субсклеральных гранулём при гистопатологическом исследовании глаз больных склеритом. Эти новые методы визуализации объясняют также изменения роговицы как осложнение склерита и указывают на тесную связь прилежащих эписклеры и хориоидеи в патогенезе склерита.