1. Анатомия и патогенез склерита

Теперь ясно также, что резидентные клетки в очаге воспаления играют решающую роль в иммунопатогенезе таких заболеваний, как РА, где участвуют синовиальные клетки, клетки хряща (хондроциты) и остеокласты. Эти наблюдения важны для склерита, который часто возникает у больных РА; с учётом сходства клеточного инфильтрата в синовиальной ткани и склере у этих заболеваний, вероятнее всего, сходный иммунопатогенез. С появлением высокоэффективной биологической терапии РА, особенно анти-TNF-терапии, склерит стал гораздо более редким осложнением этого заболевания.

Прогресс в понимании патогенеза СКВ был медленным и трудным. Как и РА, СКВ теперь признана сложным заболеванием, в котором участвуют генетические факторы, иммунные ответы на собственные (ядерные и клеточные) антигены, образование антинуклеарных антител, отложение комплексов антиген–антитело (иммунных комплексов) в определённых органах и связанная с ним активация комплемента [40]. Недавние исследования ввели в патогенез СКВ ряд «новых участников». Это плазмоцитоидные дендритные клетки (пДК), интерфероны I типа и нейтрофилы [41, 42]. Предполагается, что иммунные комплексы активируют пДК, которые секретируют интерфероны I типа, ответственные за клинические проявления СКВ [41]. Теперь считается, что в этом иммунном ответе участвуют нейтрофилы: предполагается, что аутоантитела, такие как ANA, могут активировать нейтрофилы, которые выбрасывают внеклеточные нейтрофильные ловушки (NET), содержащие комплексы ДНК и антимикробных пептидов [43]. Эти комплексы, в свою очередь, могут активировать пДК, что ведёт к выделению интерферона-α. Молекулярная основа образования NET неизвестна. Активные формы кислорода, такие как супероксид-анион и пероксид водорода, выделяемые активированными нейтрофилами, вызывают повреждение тканей у больных СКВ [44]. Такие наблюдения могут иметь терапевтическое значение: предполагается, что подавление инфильтрации нейтрофилами, образования NET и генерации нейтрофилами активных форм кислорода может подавлять хроническое воспаление при СКВ [42]. Точно так же можно утверждать, что, поскольку нейтрофилов много в очагах склерита, сходный подход к лечению может быть уместен и при этом заболевании.

Системный васкулит стал одной из самых частых клинических ассоциаций склерита. Так называемые ANCA-ассоциированные васкулиты (ААВ) включают три самостоятельных клинических синдрома: гранулематоз с полиангиитом (ГПА, ранее — гранулематоз Вегенера), микроскопический полиангиит (МПА) и синдром Черджа–Стросс (СЧС). Для этих синдромов характерен некротизирующий васкулит мелких сосудов, который часто поражает глаз, а также почки, лёгкие, суставы и кожу [45]. Объединяющий клинический признак этих заболеваний — наличие сывороточных ANCA. Две основные антигенные специфичности ANCA — протеиназа 3 (PR3) и миелопероксидаза (МПО). PR3 и МПО — ферменты цитоплазматических гранул нейтрофилов и моноцитов. PR3 и МПО находятся внутри клеток, кроме случаев, когда клетки активированы цитокинами или микробами, что ведёт к их экспрессии на клеточной поверхности [46]. Поскольку инфильтраты из нейтрофилов и макрофагов обычно присутствуют в ранних очагах склерита и васкулита [47], выделение кислородных радикалов и протеаз инфильтрирующими клетками усиливает воспаление и повреждение [48–50].

О роли ANCA в патогенезе васкулита и склерита свидетельствует трансплацентарная передача новорождённым антител МПО-ANCA, способных