1.01 Функциональная анатомия, тонкая структура и основы патологии сосудов сетчатки

Рис. 1.29. Поздняя стадия возрастной макулярной дегенерации с дисковидным рубцом (S). Крупные макулярные венулы (стрелки) проникают в рубец и сообщаются с хориоидальным кровообращением.

При достижении критического порога гипоксии (вместе с сопутствующими метаболитами и факторами роста) внутриретинальные новообразованные сосуды, обычно из окрестностей вены или крупных венул, прорывают внутреннюю пограничную мембрану и беспрепятственно пролиферируют на витреоретинальной границе, не стеснённые физическими ограничениями плотной по клеточному составу внутренней сетчатки (рис. 1.23б). Форма и направление этих новых сосудов определяются градиентами концентрации факторов роста, например VEGF и TGF-β, и доступностью ангиогенных стволовых клеток. В местах обильной рубцовой ткани, например при дисковидной дегенерации макулы (возрастная макулярная дегенерация), ретинальное кровообращение может образовывать соединения (анастомозы) с хориоидальным (рис. 1.29).

1.2.5. Метаболический стресс

На микроциркуляторное русло сетчатки могут влиять разнообразные системные нарушения, такие как галактоземия, болезнь Фабри, гиперлипидемия и гомоцистинурия. Многие из них связаны с венозным стазом и разнообразными окклюзионными событиями. Пожалуй, самое распространённое и хорошо изученное системное заболевание, сильно влияющее на состояние сосудов сетчатки, — диабет. Для диабета 1-го и 2-го типа характерна неспособность регулировать уровень глюкозы крови, но у этих пациентов также бывают связанные с болезнью артериальная гипертензия и дислипидемия. Вместе эти метаболические воздействия приводят к значительным гистопатологическим изменениям сетчатки и её микрососудов.

Диабетическую ретинопатию часто считают квинтэссенцией болезни внутриретинальных сосудов, но следует понимать, что при этом заболевании параллельно развивается и малозаметная нейропатия. Нейральные нарушения, которые могут быть связаны с оксигенацией и функцией сосудов, включают ранние изменения электроретинограммы (ЭРГ) [37], снижение цветовой и контрастной чувствительности, нарушения нейронов и глии и в итоге убыль ганглиозных клеток [12]. Возможны и микроскопические изменения сосудов хориоидеи; однако неясно, влияют ли они на зрение.

Дисфункция сосудов сетчатки начинается вскоре после начала диабета и характеризуется нарушенной ауторегуляцией в микроциркуляторном русле, что может быть важным фактором возникновения и прогрессирования сосудистых поражений при диабетической ретинопатии [1, 17]. Большинство клинических гемодинамических исследований при диабете приходят к выводу, что для диабетической ретинопатии характерны усиленный кровоток и нарушенная ауторегуляция [30]. Хотя при диабетической ретинопатии механизмы ауторегуляции в этих сосудах притуплены, на кислород они всё же отвечают значимой регуляторной реакцией [14]. Гемодинамические нарушения при диабете почти наверняка усиливаются повышением давления и диаметра в капиллярах и венулах сетчатки, которое наблюдается у пациентов с диабетом [30] и, возможно, является прямым следствием дисфункции артериол.

Поражения сосудов сетчатки, обнаруживаемые в посмертном материале пациентов с диабетом и в подходящих моделях длительного диабета у животных, включают утолщение базальной мембраны капилляров сетчатки, которое считается прямым следствием усиленного синтеза компонентов БМ (например, коллагена IV, фибронектина и ламинина) и/или сниженной их деградации катаболическими ферментами [18, 28, 32, 34] (рис. 1.30а, б). Неясно, первично или вторично утолщение БМ в развитии диабетической ретинопатии, но высказывалось предположение, что такие изменения матрикса могут способствовать нарушению связи эндотелия с перицитами, дефектам ауторегуляции капилляров или неправильному взаимодействию клеток с белками БМ [4, 24, 35]. Утрата перицитов — отличительный признак диабетической ретинопатии; на трипсиновых препаратах она проявляется «тенями» перицитов (рис. 1.31а, б). Кроме того, в капиллярной единице сетчатки вскоре после утраты перицитов гибнут и эндотелиальные клетки с образованием бесклеточных капилляров (рис. 1.31в); это заметнее в сосудах артериальной части русла, часто в тесной связи с микроаневризмами (рис. 1.32).

Гибель гладкомышечных клеток сосудов (ГМКС) происходит и в артериях и артериолах сетчатки при диабете