1.01 Функциональная анатомия, тонкая структура и основы патологии сосудов сетчатки

Рис. 1.23. а — множественные очаги неоваскуляризации радужки (стрелки) у пациента с ишемической окклюзией центральной вены сетчатки. б — окклюзия верхневисочной ветви вены левого глаза: обширные зоны ишемии внутренней сетчатки вызывают обширное новообразование сосудов на диске зрительного нерва (D), в зонах, граничащих с неперфузируемой сетчаткой (стрелка), и из «нормальных» венул сетчатки в нижней части макулы (N).

(рис. 1.23а). Когда ангиогенный стимул достаточно силён, преретинальные новообразованные сосуды могут возникать из незатронутых, нормальных венул (рис. 1.23б). Системные изменения реологии крови — изменение вязкости плазмы, усиленная прокоагулянтная готовность или физические изменения формы, ригидности и кислородной ёмкости эритроцитов — могут сильно нарушать ламинарный кровоток, повышать сдвиговые силы в ретинальном кровообращении и вызывать повреждение эндотелия сосудов и окклюзию микрососудов, как, например, при серповидноклеточной болезни.

Уникальный характер ветвления ретинальных сосудов устроен так, чтобы поддерживать плавный ламинарный ток очень динамичного кровообращения в относительно мелких сосудах. Изменение углов ветвления после обструкции сосудов и образования коллатералей может вызывать завихрения и турбулентность кровотока и повреждать эндотелий сосудов. Ключевые патологические изменения внутриретинального микроциркуляторного русла после изменения кровотока — расширение и извитость сосудов, образование шунтов и разная степень закрытия капиллярного русла. Отсутствие капиллярной перфузии или сниженная кислородная ёмкость крови сильно сказываются на внутренней сетчатке — так же, как описано выше.

1.2.2. Изменения насыщения кислородом

Сетчатка легко приспосабливается к физиологическим колебаниям насыщения кислородом и других газов крови, сохраняя достаточную оксигенацию нейропиля. Эффективная ауторегуляция ретинального кровотока поддерживает гомеостаз сетчатки в широком диапазоне уровней кислорода в крови, и есть данные, что в норме она меняется в течение суток в ответ на потребление кислорода фоторецепторами — не только во внутриретинальном микроциркуляторном русле, но и в хориоидальном кровообращении [26]. Снижение насыщения кислородом быстро сказывается на метаболически требовательном нейропиле сетчатки, который может выделять метаболиты, например аденозин и лактат, и это запускает местное расширение сосудов и усиление кровотока как прямое следствие действия вазоактивных агентов (например, NO). Этому противодействует согласованное выделение вазоконстрикторов (например, эндотелина-1).

Крайние уровни оксигенации могут сильно влиять на сетчатку и её микроциркуляцию. Длительная гипероксия особенно сильно действует на незрелые сосуды сетчатки, вызывая закрытие сосудов и гибель чувствительных к факторам роста сосудистых клеток сетчатки (об этом — в другой главе). Точно так же гипоксия вследствие недостаточности или обструкции кровообращения либо стаза приводит к стойкому расширению сосудов, их извитости и несостоятельности микрососудов из-за неблагоприятных гемодинамических событий и вызванного гипоксией выделения факторов роста (например, VEGF) (рис. 1.24а, б). Хроническая гипоксия вызывает пролиферацию эндотелиальных клеток сосудов, чтобы реваскуляризировать лишённую питания сетчатку, а нарушение этого ответа приводит к преретинальной неоваскуляризации — нефизиологичным, несостоятельным, хрупким и лишённым опоры сосудам, ветвящимся в преретинальном пространстве и стекловидном теле.