9
73-летний мужчина жалуется на затуманивание зрения, особенно на правом глазу. Он говорит, что ему сообщили о наличии катаракты, но он хочет узнать второе мнение относительно операции. Его старые очки: –3.00 +0.75 × 180 OU / оба глаза, и он говорит, что раньше зрение на обоих глазах было одинаковым. При обследовании вы обнаруживаете, что его манифестная рефракция составляет –6.25 +2.00 × 15 OD / правый глаз и –5.00 +1.00 × 180 OS / левый глаз, что дает максимально корригированную остроту зрения (BSCVA / максимально корригированная очками острота зрения) 20/70 OD / правый глаз и 20/25 OS / левый глаз. Справа (OD / правый глаз) наблюдается ядерный склероз 4+ / задняя субкапсулярная катаракта 2+, слева (OS / левый глаз) — ядерный склероз 4+. Остальные показатели обследования глаз в норме.
Какая дополнительная информация была бы полезной?
Что бы вы посоветовали этому пациенту относительно операции по удалению катаракты?
Полезной была бы дополнительная информация об анамнезе и симптомах: Как долго у него возникли проблемы со зрением? Как снижение зрения мешает его деятельности (например, чтению, вождению, просмотру телевизора, работе за компьютером, хобби, возникновению бликов/ореолов/лучей и т. д.)? Каковы его занятия/хобби и как он использовал очки или контактные линзы в прошлом?
Результаты проверки зрения с помощью стенопеической щели и PAM для OD / правый глаз, а также тест на блики (BAT) для OS / левый глаз были бы полезны для определения зрительного потенциала OD / правый глаз и клинической значимости катаракты OS / левый глаз.
У этого пациента клинически значимая катаракта OD / правый глаз и, возможно, OS / левый глаз, а также выраженный миопический сдвиг с анизометропией. Основными вопросами относительно операции являются желаемый рефракционный результат и сроки проведения операции на OS / левый глаз.
Рефракционный результат: важно уточнить зрительные потребности пациента и предпочтения в использовании очков для различных расстояний. Поскольку он был миопом слабой степени, ему может быть удобно читать или выполнять близкую работу без очков, и он может не возражать против ношения очков для вождения, поэтому он может предпочесть monofocal IOL / интраокулярная линза, рассчитанную на зрение вблизи. С другой стороны, он мог всегда считать очки обременительными и хотел бы максимально снизить зависимость от них, поэтому может предпочесть multifocal/EDOF/accommodating IOLs или монозрение. Следовательно, необходимо подробно обсудить различные варианты IOL / интраокулярная линза.
Сроки операции на OS / левый глаз: также необходимо проинформировать пациента о потенциальных проблемах с анизометропией/анизейконией и о том, как это можно решить с помощью контактной линзы, если он не хочет делать операцию по удалению катаракты на OS / левый глаз вскоре после OD / правый глаз, особенно если он желает полной коррекции дали при операции на OD / правый глаз.
10
23-летняя студентка магистратуры жалуется на головную боль и зрительное напряжение в течение последнего года. Она говорит, что зрение у нее всегда было в норме, но несколько лет назад ей прописали очки для чтения. Они помогли лишь немного, поэтому она носила их время от времени, но потеряла через год. В остальном офтальмологический анамнез не имеет особенностей.
Каков дифференциальный диагноз и как вы определите диагноз?
Дополнительная информация: анамнез заболевания не отягощен, лекарственные препараты не принимает. Манифестная рефракция plano OU / оба глаза, циклоплегическая рефракция +0.50 D OU / оба глаза, экстраокулярная подвижность в полном объеме, глаза ортофоричны вдаль, при взгляде вблизи отмечается экзофория 6 PD, амплитуда аккомодации в норме.
Каков диагноз?
Как бы вы лечили этого пациента?
Дифференциальный диагноз включает гиперметропию, недостаточность аккомодации и недостаточность конвергенции.
Недостаточность аккомодации связана с системными процессами, такими как гипотиреоз, анемия, беременность, дефицит питательных веществ и хронические заболевания, поэтому следует расспросить пациентку об анамнезе и принимаемых в настоящее время лекарствах. Соответствующие части обследования глаз для дифференциации возможных этиологий: манифестная и циклоплегическая рефракции, положение и подвижность глазных яблок, точки ближнего и дальнего видения, амплитуды аккомодации и конвергенции. Гиперметропия будет выявлена при рефракции (остальные тесты будут в норме), а недостаточность конвергенции диагностируется по экзофории, которая больше вблизи, чем вдаль.
Недостаточность конвергенции.
Могут быть полезны ортоптические упражнения для увеличения амплитуды фузионных резервов, например, упражнение с карандашом. Другим вариантом являются очки с призмами основанием кнаружи для стимуляции конвергенции. Хирургическое вмешательство (резекция внутренней прямой мышцы) требуется редко.
51-летняя женщина 2 недели назад перенесла операцию по поводу отслойки сетчатки с установкой склеральной тембраки в правом глазу. Макула не была затронута. Она отмечает, что зрение стало нечетким и появилось двоение. Некорригированная острота зрения составляет 20/60 OD / правый глаз и 20/20 OS / левый глаз.
Какова наиболее вероятная причина ее жалоб?
Какой один тест поможет определить этиологию?
Дополнительная информация: при использовании стенопатической щели зрение улучшается до 20/20 OD / правый глаз, но диплопия не исчезает. Манифестная рефракция составляет –2.25 +0.75 × 135 OD / правый глаз и plano OS / левый глаз. Наблюдается экзотропия правого глаза 8 PD и гипертропия 3 PD.
Какова тактика ведения данной пациентки?
Каково определение PD?
Как измеряются отклонения с помощью пластиковых и стеклянных призм?
Как минус-линза влияет на измерение тропии?
Нечеткость зрения, скорее всего, обусловлена индуцированной миопией (и возможным астигматизмом) вследствие установки склерального тембрака, но может быть результатом повреждения при отслойке сетчатки. Диплопия также может быть вызвана индуцированной аметропией, но может быть следствием косоглазия из-за склерального тембрака.
Зрение через стенопатическую щель. Если зрение улучшается, значит, нечеткость обусловлена рефракционной ошибкой. Если диплопия уменьшается, значит, она также связана с нечеткостью зрения и аметропией. Если диплопия не уменьшается, значит, имеет место нарушение положения глазных яблок.
Ей следует назначить полную коррекцию очками с призматической коррекцией для устранения диплопии. В будущем можно рассмотреть возможность операции по поводу косоглазия или удаления тембрака.
Смещение (в см) светового луча, проходящего через призму, измеренное на расстоянии 100 см (1 м) от призмы.
Пластиковые призмы удерживаются задней поверхностью параллельно фронтальной плоскости. Стеклянные призмы удерживаются в положении Прентиса, когда задняя поверхность перпендикулярна зрительной оси. Вершина призмы направляется в сторону отклонения глаза (т. е. основанием к носу при экзотропии). Наложение призм друг на друга не является аддитивным, в то время как использование призм перед каждым глазом — является.
Минус измеряет больше. Минус-линзы делают отклонение визуально больше; плюс-линзы уменьшают измеряемое отклонение. Призматический эффект очков при страбизме рассчитывается следующим образом: 2.5 ×D = % разница.