Топография роговицы демонстрирует правильный астигматизм «с правилом», который выглядит как вертикально ориентированный симметричный «галстук-бабочка». Согласно значениям SimK, астигматизм составляет 2.13 D по меридиану 80 градусов OD / правый глаз и 4.50 D по меридиану 80 градусов OS / левый глаз.
Астигматизм роговицы у детей обычно бывает «с правилом» и обычно уменьшается с возрастом. У взрослых чаще встречается астигматизм «против правила», который увеличивается с возрастом. Примерно у 50% населения астигматизм составляет 0.75 D или более. Общий астигматизм глаза представляет собой сумму астигматизма роговицы (передняя и задняя поверхности [задняя поверхность вносит вклад примерно 0.4 D «против правила»]), хрусталика и, в редких случаях, сетчатки.
Кераторефракционные методы: разрезы (астигматическая кератотомия, расслабляющие разрезы роговицы/лимба) скальпелем или лазером, абляция (PRK, LASIK) и экстракция лентикулы (SMILE).
Лентикулярные методы: торическая IOL / интраокулярная линза (факическая IOL / интраокулярная линза или псевдофакическая IOL / интраокулярная линза).
7
38-летняя женщина с миопией жалуется, что ее громоздкие тяжелые очки доставляют неудобства, и она хотела бы изучить другие варианты.
Каковы альтернативы и какую еще информацию вы хотели бы узнать?
Дополнительная информация: она носит очки в течение 30 лет, последняя смена была 7 лет назад, контактные линзы ее не интересуют, других проблем с глазами нет, недавних изменений зрения не заметила. Ее текущие очки: - 7.25 + 1.00 × 100OD и - 8.00 + 2.50 × 20OS, острота зрения в этих очках: 20/20OU, рефракция дает тот же рецепт и остроту зрения. При осмотре на щелевой лампе и офтальмоскопии патологий переднего или заднего отрезка не выявлено. Она заинтересована в рефракционной хирургии.
Какие хирургические варианты доступны и какие тесты вы бы провели?
Дополнительная информация: по данным пахиметрии роговицы, минимальная толщина в центре составляет 505~μm OD / правый глаз и 510~μm OS / левый глаз, углы открыты/4 степень OU / оба глаза, глубина передней камеры (ACD / глубина передней камеры) составляет 3.5~mm OD / правый глаз и 3.6~mm OS / левый глаз, плотность эндотелиальных клеток в норме OU / оба глаза. Ее топография роговицы показывает:
Как вы интерпретируете карты топографии и как новые данные влияют на варианты хирургического лечения пациентки?
Каковы осложнения имплантации факических IOL / интраокулярная линза?
В зависимости от ее рефракционной ошибки варианты включают: новые очки с линзами высокого индекса, контактные линзы и рефракционную хирургию. Было бы важно узнать больше о ее офтальмологическом анамнезе и результатах обследования. В частности, когда она начала носить очки, когда в последний раз менялась рефракция, пробовала ли она контактные линзы, и если да, то какого типа, как долго и что она о них думает? Есть ли у нее какой-либо другой офтальмологический анамнез в прошлом? Изменялось ли ее зрение в последнее время? Как очки мешают ее образу жизни, повседневной деятельности и хобби? Думала ли она о рефракционной хирургии и, если да, чего она надеется достичь? Что касается обследования глаз, какова ее текущая рефракция, острота зрения с коррекцией и манифестная рефракция? Обнаружены ли какие-либо отклонения при обследовании?
Возможными вариантами хирургического лечения являются лазерная коррекция зрения, факическая IOL / интраокулярная линза и RLE. Однако недостатками RLE являются потеря аккомодации и более высокий риск осложнений, угрожающих зрению, из-за более инвазивного характера операции. Для помощи в определении наиболее подходящего варианта необходимо выполнить кератотопографию, пахиметрию, гониоскопию, ACD / глубина передней камеры и провести оценку эндотелиальных клеток.
Компьютерная видеокератоскопия выявляет кератоконус forme fruste OD / правый глаз и легкую периферическую краевую дистрофию OS / левый глаз, а ее роговицы тонкие, поэтому она не является кандидатом на лазерную коррекцию зрения. Ее варианты хирургического лечения — операции на хрусталике: факическая IOL / интраокулярная линза или RLE. Поскольку у нее стабильная рефракция и отличное зрение в очках в возрасте 38 лет, маловероятно, что ее роговицы значительно изменятся. Если она желает операцию по имплантации факической IOL / интраокулярная линза, следует рассмотреть торический дизайн для коррекции ее астигматизма OS / левый глаз, так как процедуры по коррекции астигматизма роговицы (расслабляющие разрезы роговицы и лазерная коррекция зрения) проводить нельзя. Однако небольшое количество остаточной аметропии, возможно, можно скорректировать с помощью PRK, особенно после кросслинкинга коллагена роговицы. Аналогично, если она предпочитает RLE, следует рассмотреть торические линзы для коррекции пресбиопии или торические монофокальные IOL / интраокулярная линза, установленные для монозрения, в противном случае ей потребуются очки для коррекции пресбиопии или астигматизма. Мультифокальные IOL / интраокулярная линза обычно не являются хорошим выбором для глаз с таким типом аномальной топографии роговицы, поскольку неправильный астигматизм роговицы может вызвать определенную степень естественной мультифокальности, увеличивает непредсказуемость расчетов IOL / интраокулярная линза и исключает возможность послеоперационного кераторефракционного хирургического доуточнения для коррекции остаточной аметропии. Однако, если неправильный астигматизм выражен слабо, является регулярным/симметричным в центре, острота зрения не снижена и пациентка довольна пробным ношением мультифокальных SCL, то можно рассмотреть IOL / интраокулярная линза для коррекции пресбиопии.
Основными рисками являются потеря эндотелиальных клеток роговицы, глаукома, ирит и катаракта. Риск этих осложнений варьируется в зависимости от типа IOL / интраокулярная линза:
С фиксацией в угле: самый высокий риск повреждения эндотелия роговицы; также может развиться глаукома.
С фиксацией на радужке: самый высокий риск повреждения радужки, ирита и дислокации IOL / интраокулярная линза.
Заднекамерные: самый высокий риск катаракты и закрытоугольной глаукомы.
Кроме того, существует небольшой риск децентрации/дислокации хрусталика, инфекции, кистоидного макулярного отека, отслойки сетчатки и разрыва передней капсулы хрусталика.
8
34-летняя женщина разбила очки и хочет новый рецепт. У нее нет старых записей или очков для измерений.
Опишите технику полоскопической ретиноскопии.
Какие методы можно использовать при неправильной форме роговицы?
Ретиноскопия — это метод объективного измерения рефракционного состояния глаза. С помощью фороптера или свободных линз обследующий перемещает световую полоску через зрачок и меняет корректирующие линзы до тех пор, пока движение рефлекса не будет нейтрализовано (зрачок кажется равномерно освещенным). Это происходит в дальней точке. Если дальняя точка находится между обследующим и пациентом (миопия), рефлекс движется в направлении, противоположном движению ретиноскопа (движение «против»). Если дальняя точка находится за обследующим (гиперметропия), рефлекс имеет движение «по». Окончательная рефракция затем определяется путем поправки на рабочее расстояние (прибавить величину, обратную рабочему расстоянию, к конечному результату).
При «ножничном» рефлексе, который возникает при кератоконусе, наблюдайте за центральной областью рефлекса. Если рефлекс слабый или неправильный, следует использовать альтернативные методы, такие как оверрефракция через контактную линзу или рефракция с помощью стенопеической щели.