4
31-летняя женщина с рефракционной ошибкой 2.50 D на обоих глазах заинтересована в рефракционной хирургии. У нее развилась непереносимость контактных линз, а очки мешают ее занятиям спортом и образу жизни.
Что бы вы сказали ей о хирургической коррекции ее миопии?
Каковы осложнения LASIK?
Дополнительная информация: этой пациентке проводят операцию LASIK. На следующий день после операции она очень довольна своим зрением 20/20. При осмотре в левом глазу обнаруживаются изменения, представленные на фото.
Каков диагноз и как он классифицируется?
Как бы вы лечили это состояние?
Существует ряд хирургических вариантов коррекции слабой миопии. Наиболее распространенным является эксцизионный метод (лазерная коррекция зрения [поверхностная абляция, LASIK, SMILE]). Другие методы включают инцизионный (RK) и аддитивный (имплантаты [Intacs]). Следует обсудить показания, риски, преимущества, альтернативы и осложнения операции, а также достоинства и недостатки каждой из процедур. Пациентке также следует рассказать о том, чего ожидать в предоперационный и послеоперационный периоды.
Осложнения LASIK включают: гипер- или недокоррекцию, блики/гало ночью, синдром сухого глаза, неправильный/некачественный лоскут (слишком толстый или тонкий, «замочная скважина», неполный, свободный колпачок), эпителиальный дефект, децентрированная абляция, неправильный астигматизм, дислокация лоскута, стрии, врастание эпителия, воспаление интерфейса (DLK / диффузный ламеллярный кератит), центральная токсическая кератопатия, инфекция, рубцевание и кератектазия. Поздний DLK / диффузный ламеллярный кератит может возникнуть (в любое время в будущем) после эрозии роговицы.
DLK / диффузный ламеллярный кератит, стадия 2. Классификация следующая:
Стадия 1: периферические воспалительные клетки (обычно 1–2-й день после операции).
Стадия 2: миграция воспалительных клеток к центру (обычно 3–4-й день после операции).
Стадия 3: более выраженное скопление воспалительных клеток в центре с рубцеванием.
Стадия 4: расплавление стромы и рубцевание.
Частое местное применение стероидов. Сначала следует назначить стероидные глазные капли каждый час в период бодрствования и стероидную мазь на ночь. Состояние глаза следует проверять ежедневно на предмет улучшения; доза стероидов снижается по мере разрешения DLK / диффузный ламеллярный кератит. Если воспаление интерфейса прогрессирует до стадии 3 или 4, необходимо приподнять лоскут и промыть стромальное ложе. Также может быть назначен короткий курс пероральных стероидов.
5
50-летний мужчина сообщает об операции RK 20 лет назад. С момента операции он отмечает блики и «звездчатость» ночью. Ранее он испытывал колебания зрения, но говорит, что сейчас это улучшилось. Он также отмечает, что его зрение постепенно ухудшилось, особенно за последние 10 лет, и ему нужны более сильные очки как для чтения, так и для дали.
На что бы вы обратили особое внимание при осмотре?
Что бы вы сказали ему о его симптомах?
Каковы варианты лечения?
Манифестная рефракция, размер зрачка при слабом и ярком свете, состояние роговицы (количество разрезов RK и размер оптической зоны, центральная неровность, рубцевание, сухость), наличие катаракты и патологии макулы. При наличии колебаний зрения в течение дня следует провести рефракцию утром и днем.
Блики/«звездчатость» часто встречаются после РК, особенно при меньшем размере оптических зон. Глубокие радиальные разрезы роговицы изменяют ее форму, но также ослабляют роговицу и могут вызывать колебания зрения в течение дня и от дня к дню по мере возникновения рефракционных сдвигов. Изменения высоты над уровнем моря и влажности могут усиливать эти колебания. Со временем у многих пациентов после РК развивается прогрессирующий гиперметропический сдвиг (результаты 10-летнего исследования PERK показали, что у 43% пациентов сдвиг составил не менее 1 D). Кроме того, данный пациент страдает пресбиопией и отмечает комбинированный эффект прогрессирующей гиперметропии после РК и нарастающей пресбиопии.
Варианты лечения включают коррекцию любого рефракционного нарушения и фармакологическую терапию (алфаган или пилокарпин) для уменьшения размера зрачка и снижения ночных бликов/«звездчатости». В зависимости от степени колебаний ему могут потребоваться разные очки для разного времени суток. Если рефракционная ошибка стабильна, может быть выполнена поверхностная абляция с местным применением митомицина С (для предотвращения рубцевания). Если симптомы обусловлены катарактой, следует обсудить операцию по удалению катаракты и проинформировать пациента о том, что рефракционный результат менее предсказуем из-за перенесенной операции RK (например, из-за сложности точного измерения центральной силы роговицы), и поэтому ему может потребоваться повторная процедура (лазерная коррекция зрения, пиггибэк-IOL / интраокулярная линза или замена IOL / интраокулярная линза) для коррекции значительного остаточного рефракционного нарушения.
6
Пациентка с астигматизмом жалуется на трудности с адаптацией к новым очкам и говорит, что в старых очках видит лучше. Ее старый рецепт: - 5.00 + 2.00 × 85OD и - 6.50 + 3.50 × 85OS; новый рецепт: - 5.25 + 2.25 × 95OD и - 7.50 + 4.25 × 80OS.
Как бы вы отреагировали на ее жалобу?
Что показывает топография роговицы?
Каково типичное естественное течение астигматизма роговицы?
Как астигматизм корректируется хирургически?
Новые очки следует проверить на линзометре, чтобы подтвердить правильность рецепта, проверить центровку линз относительно зрачков и зафиксировать остроту зрения. Затем следует тщательно перепроверить манифестную рефракцию и рассмотреть возможность проведения циклоплегической рефракции. Если в очках или центровке линз допущена ошибка, простая замена линз может решить проблему. Если повторная манифестная или циклоплегическая рефракция отличается от рецепта на очки, пациенту следует выписать новый рецепт. Наконец, пациенты с высокой степенью коррекции особенно чувствительны к небольшим изменениям в рецепте (т. е. >0.50 D и/или поворот оси >5 градусов), также необходимо учитывать расстояние до вершины и базовую кривизну линз. Поэтому может потребоваться вносить лишь небольшие изменения в рецепт за один раз, пока пациент не сможет полностью адаптироваться. При значительном изменении рецепта об этом следует сообщить пациенту и предупредить, что адаптация к новым очкам может занять некоторое время.