X
XT – экзотропия
1
48-летняя женщина с миопией жалуется на прогрессирующее ухудшение зрения вдаль и вблизи на обоих глазах в течение последних 2 лет. Она может улучшить зрение, сдвигая очки вниз по носу. В анамнезе значимо наличие сахарного диабета в течение 10 лет, по поводу которого она принимает глибурид. Она сообщает, что уровень сахара в крови обычно составляет от 120 до 140 мг/дл, а недавний уровень гемоглобина A1c составил 6.8%.
Каков дифференциальный диагноз?
Какую еще информацию из анамнеза вы хотели бы узнать?
Что будет включать ваше обследование?
Дополнительная информация: ее текущие очки –5.00 D с аддицией +1.25 D OU / оба глаза, ее манифестная рефракция составляет –4.25 D OD / правый глаз и –4.50 D OS / левый глаз с аддицией +1.50 D OU / оба глаза. Хрусталики прозрачны OU / оба глаза, диабетическая ретинопатия отсутствует. Циклоплегическая рефракция показывает –4.25 D OU / оба глаза.
Каков ваш диагноз и план лечения?
Уменьшение миопии и усиление пресбиопии. Изменение рефракционной ошибки может быть связано с гиперкоррекцией в ее текущем рецепте на очки для дали, катарактой, диабетическим макулярным отеком или приемом лекарственных препаратов (например, хлорохина, фенотиазинов, антигистаминных средств, бензодиазепинов).
Каков возраст ее текущего рецепта и какого типа эти очки? Наблюдаются ли у нее блики/ореолы/лучи вокруг источников света? Влиял ли когда-либо диабет на ее сетчатку, и если да, проходила ли она лечение сетчатки? Принимает ли она какие-либо другие лекарственные препараты?
Измерить параметры ее текущих очков, провести манифестную рефракцию, а затем полное обследование глаз с уделением внимания хрусталику на предмет катаракты и сетчатке на предмет диабетического макулярного отека.
Миопия/пресбиопия с избыточной отрицательной коррекцией в очках. Следует выписать новый рецепт на очки, используя силу из ее манифестной рефракции. Ей следует продолжать поддерживать хороший контроль уровня сахара в крови и приходить на ежегодные обследования глаз.
2
50-летний мужчина замечает, что ему стало труднее читать и работать за компьютером. Он использует «готовые» очки своей жены, которые помогают.
Каковы варианты подбора очков для него?
Каковы два призматических эффекта, возникающих при использовании бифокальных очков?
Обсудите преимущества и недостатки различных конструкций бифокальных линз.
Каковы альтернативы очкам для коррекции пресбиопии?
Варианты очков: прогрессивные, бифокальные или однофокальные линзы. Очки для компьютера могут быть однофокальными, трифокальными или компьютерными бифокалами.
Скачок изображения и смещение изображения.
Скачок изображения связан с положением оптического центра аддитивного сегмента. Он создается внезапной призматической силой в верхней части бифокального сегмента (на него не влияет тип основной линзы). Когда линия зрения пациента переходит из оптического центра линзы для дали в бифокальный сегмент, положение изображения внезапно смещается вверх из-за призматического эффекта бифокального сегмента с основанием внизу.
Смещение изображения обусловлено общей призматической силой линзы и бифокального сегмента. Оно минимизируется, когда призматический эффект бифокального сегмента и линзы для дали направлены в противоположные стороны.
Скачок изображения доставляет больше неудобств, чем смещение изображения, поэтому тип сегмента следует выбирать таким образом, чтобы минимизировать скачок изображения.
Преимуществом прогрессивных линз является плавный переход сегмента без видимой линии и отсутствие скачка изображения; однако обычно требуется период адаптации, особенно для пациентов, которые ранее носили бифокальные очки с линией.
Бифокальные линзы имеют видимую линию, и существуют различные типы сегментов: круглые (round-top), плоские (flat-top) и исполнительные (executive). Круглые сегменты создают наибольший скачок изображения, и они вызывают большее смещение изображения у миопов, чем у гиперпопов. Плоские сегменты минимизируют скачок изображения, а смещение изображения у миопа меньше, чем у гиперпопа. Исполнительные бифокалы имеют большую область, предназначенную для зрения вблизи, и в них нет скачка изображения, так как оптические центры находятся в верхней части сегмента.
Контактные линзы: монозрение или бифокальные/мультифокальные линзы.
Медикаментозное лечение: местные миотические капли для сужения зрачка и увеличения глубины резкости.
Хирургия: лазерная коррекция зрения (монозрение или пресбиопическая абляция [вне США]), интракорнеальный инлей (в неведущем глазу), склеральные процедуры (разрезы, лазер, имплантаты), RLE монозрение или бифокальные/мультифокальные/аккомодационные IOL / интраокулярная линза.
3
46-летняя женщина жалуется на проблемы со зрением вблизи. Ее нынешние очки были подобраны 4 года назад, и она говорит, что при чтении чувствует напряжение в глазах. Она хочет получить новый рецепт на очки.
Какова техника субъективной манифестной рефракции?
Как бы вы определили силу ее аддиции?
Начиная с ее текущего рецепта в пробной оправе или фороптере, монокулярно проверяется зрение вдаль, и сначала корректируется сфера, пока пациентку просят читать последовательно более мелкие строки на таблице остроты зрения. Затем ось любого цилиндра уточняется с помощью кросс-цилиндра Джексона. Для использования кросс-цилиндра 0.25 острота зрения должна быть не менее 20/40. После определения правильной оси аналогичным образом с помощью кросс-цилиндра определяется величина цилиндра. Затем сфера перепроверяется до достижения наилучшей остроты зрения. Наконец, для проведения бинокулярного баланса с целью равного контроля аккомодации в обоих глазах при рефракции для дали можно использовать три метода: призматическая диссоциация (3 PD основанием вверх над одним глазом и 3 PD основанием вниз над другим с помощью призмы Ризли), сбалансированное затуманивание (затуманивание обоих глаз и попеременное закрытие до достижения одинакового затуманивания) или дуохромный тест (красно-зеленый баланс обоих глаз).
Для определения бифокальной аддиции измерьте аккомодацию сначала монокулярно, затем бинокулярно. Правило Принса (карточка для чтения с линейкой, градуированной в сантиметрах и диоптриях для измерения амплитуды аккомодации) можно использовать с фороптером для определения необходимой аккомодационной потребности для различных задач зрения вблизи. Половина измеренной амплитуды аккомодации пациента должна оставаться в резерве для предотвращения астенопии.
Например, если пациент хочет читать на расстоянии 40 см (2.5 D), а правило Принса показывает амплитуду 2.0 D (1.0 D доступно пациенту для предотвращения астенопических симптомов), то сила аддиции составляет 1.5 D (разница между аккомодацией [1.0 D] и общим количеством аккомодации, необходимым для чтения [2.5 D]). Установив рассчитанную аддицию перед коррекцией для дали, измерьте диапазон аккомодации (ближняя и дальняя точки аккомодации). Если диапазон слишком близок, уменьшайте аддицию с шагом 0.25 D до нахождения правильного диапазона.