Глава 1. Анатомия и патофизиология отслойки пигментного эпителия сетчатки

При идиопатической, воспалительной и ишемической ОПЭ клинические наблюдения, по-видимому, указывают, что вода поступает главным образом из хориоидеи и хориокапилляров, поскольку флюоресцеин, просачиваясь из хориоидеи, заполняет отслойки. Эта патофизиологическая концепция предполагает повышенную проницаемость сосудов хориоидеи из-за нарушения гематоофтальмического барьера, например при воспалении (воспалительная ОПЭ) [47], или эндоваскулярного повреждения при злокачественной артериальной гипертензии или эклампсии (ишемическая ОПЭ) [48]. Однако пациенты с такими типами ОПЭ встречаются редко, и эта концепция ещё требует подтверждения. См. также главу 9 (ОПЭ при системных заболеваниях).

Напротив, патофизиология идиопатической ОПЭ, например при центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХР), изучена лучше. Считается, что здесь к повышенной проницаемости приводит чрезмерная активация минералокортикоидных рецепторов кортикостероидами в сосудах хориоидеи. Эта концепция согласуется с распространённым мнением, что заболевание провоцируется повышенным уровнем экзогенных и эндогенных глюкокортикоидов [49]. Она объясняет и возможный положительный эффект антагонистов минералокортикоидов [50]. См. также главу 8 (ОПЭ при ЦСХР).

При таких недегенеративных ОПЭ вода должна была бы под высоким гидростатическим давлением выдавливаться из хориоидеи в пространство под РПЭ, где она могла бы накапливаться. Однако гидростатическое давление в хориоидее, по-видимому, несколько ниже, чем в стекловидном теле, что делает такой механизм маловероятным. Другим объяснением может быть повышенная осмолярность в пространстве под РПЭ, описанная выше для возрастной ОПЭ. И здесь лежащий в основе патофизиологический процесс неизвестен.

1.6. Последствия отслойки РПЭ: мезенхимальная трансдифференцировка РПЭ

И структурные изменения мембраны Бруха, и отслойка РПЭ имеют тяжёлые последствия для структурной целостности комплекса «фоторецепторы — РПЭ — хориоидея». Главное из них — возникновение диффузионного барьера для обмена молекулами между этими тканями. Прежде всего нарушается снабжение питательными веществами и кислородом, что вызывает метаболический стресс и у фоторецепторов, и у РПЭ [9, 51]. Поскольку функция РПЭ необходима для работы и структурной целостности фоторецепторов, снижение функции РПЭ нарушает функцию фоторецепторов и в конечном счёте ведёт к потере зрения [2]. Как уже говорилось выше в связи с изменениями мембраны Бруха, невозможность обмена сигнальными молекулами тяжело сказывается на стабильности хориокапилляров и фоторецепторов [52–54]. Под действием гипоксии, а также изменений внеклеточного матрикса выработка VEGF-A может возрастать, что ведёт к хориоидальной неоваскуляризации. Ослабление сдерживания иммунной системы дополнительно поддерживает эти изменения, запуская местное воспаление [55–57].

С другой стороны, отслойка РПЭ может вызывать глубокие изменения дифференцировки РПЭ. Изменившаяся среда заставляет РПЭ усиливать секреторную активность [58, 59]. Например, клетки РПЭ, выделенные из хориоидальных неоваскулярных мембран, сохраняют повышенную секрецию VEGF-A в культуре клеток даже на протяжении нескольких пассажей [58, 59].