Глава 1. Анатомия и патофизиология отслойки пигментного эпителия сетчатки

Вторая причина снижения гидравлической проводимости мембраны Бруха — накопление липидов. Курсио и Джонсон обнаружили, что в стареющей мембране Бруха становится всё больше высокоструктурированных липидных телец, или капель [45]. Однако происхождение этих липидов неясно. Авторы считают, что их высокоорганизованная структура указывает скорее на организованный транспортный процесс, чем на простое поглощение путём диффузии. Обсуждаются две теории. Согласно первой, эти липидные тельца образуются РПЭ в условиях метаболического стресса [45]. Согласно второй, липидные тельца происходят из плазмы и накапливаются в ходе процесса, сходного с тем, что происходит при атеросклерозе. Пока нет данных, которые доказывали бы одну из этих гипотез.

Снижение гидравлической проводимости имеет три главных последствия.

• Вода, которую РПЭ с довольно высокой скоростью переносит из полости стекловидного тела в пространство под РПЭ, не может пройти через мембрану Бруха и дальше в кровоток. Тогда вода неизбежно накапливается между РПЭ и мембраной Бруха. Одного этого эффекта должно быть достаточно, чтобы вызвать отслойку РПЭ [8, 37], а именно дегенеративную ОПЭ. Одновременно изменения компонентов внеклеточного матрикса в пространстве под РПЭ, как считается, повышают осмолярность, что приводит к притоку воды из хориокапилляров по концентрационному градиенту (44) и ещё больше увеличивает количество «запертой» воды.
• Кислород больше не может свободно диффундировать через мембрану Бруха, и в РПЭ и наружных слоях сетчатки создаётся гипоксическая среда. Считается, что это может быть одним из начальных шагов, ведущих к усилению секреции VEGF и в конечном счёте к хориоидальной неоваскуляризации [8, 37], которая, в свою очередь, может вызывать ОПЭ за счёт экссудации в пространство под РПЭ.
• Факторы, необходимые для связи РПЭ с эндотелием хориокапилляров или с иммунной системой, не могут свободно обмениваться. Поэтому взаимодействие РПЭ с эндотелием или иммунной системой нарушается [8, 18]. Неясно, каким образом это приводит к отслойке РПЭ; однако обсуждается, что местные воспалительные процессы из-за ослабления сдерживающего контроля иммунной системы могут вызывать скопление жидкости за счёт повышенной проницаемости хориокапилляров и тем самым отслойку РПЭ. Действительно, в этиологии возрастной макулярной дегенерации важную роль, как выяснилось, играет утрата РПЭ иммуносупрессивной активности в сочетании со сниженным обменом иммунорегуляторными факторами через мембрану Бруха [8, 18, 46].

1.5.2. Изменения хориоидеи и хориокапилляров

Если возрастные изменения мембраны Бруха и её повышенная гидрофобность у пожилых широко признаны патофизиологической причиной дегенеративной ОПЭ, то причины недегенеративной ОПЭ изучены значительно хуже.