Глава 1. Анатомия и патофизиология отслойки пигментного эпителия сетчатки

транспорт можно стимулировать фармакологически, чтобы уменьшить патологически увеличенный внеклеточный объём, то есть макулярный отёк [35]. Фармакологическое вмешательство основано на том, что нормальная регуляция pH уменьшает суммарный трансэпителиальный транспорт Cl− и воды за счёт выведения бикарбоната из субретинального пространства. Применение ингибиторов карбоангидразы снижает образование бикарбоната и, следовательно, его транспорт [36]. В результате уменьшение выведения бикарбоната из клетки РПЭ снижает захват Cl−, а это, в свою очередь, повышает эффективность выхода Cl− и суммарный транспорт воды через РПЭ.

1.5. Причины отслойки РПЭ

1.5.1. Изменения мембраны Бруха и подпигментного пространства

Изменения мембраны Бруха — главная причина отслойки РПЭ у пожилых. Возрастные изменения мембраны Бруха известны давно и обсуждаются также как одна из главных причин возрастной макулярной дегенерации [1, 9, 37]; см. также главу 3 (ОПЭ при ВМД).

Как указано выше, мембрана Бруха выполняет множество функций, в частности служит поверхностью раздела между РПЭ и кровотоком хориоидеи. Прежде всего, мембрана Бруха должна быть достаточно проницаемой, чтобы обеспечивать обмен водой или гидрофильными факторами, например факторами роста, между РПЭ и хориоидеей. Кроме того, её состав из белков внеклеточного матрикса создаёт среду, поддерживающую структуру и функцию как РПЭ, так и эндотелия хориокапилляров [9]. Главное следствие возрастных изменений мембраны Бруха — снижение её гидравлической проводимости, то есть способности проводить воду [38].

Обсуждаются два патологических механизма, вызывающих упомянутые структурные изменения мембраны Бруха, приводящие к снижению гидравлической проводимости. Первый — изменённый контроль гомеостаза белков внеклеточного матрикса [39–41] и, следовательно, осмолярности в подпигментном пространстве (44). Внеклеточный матрикс в целом, как и мембрана Бруха, постоянно перестраивается по структуре и белковому составу. Ведущие ферменты этого процесса — матриксные металлопротеиназы (ММП) [39]. Эти ферменты разрушают структуру мембраны Бруха, делая возможной её функциональную перестройку. С другой стороны, стабильность мембраны Бруха поддерживают ингибиторы ММП. Один из важнейших ингибиторов ММП — тканевый ингибитор металлопротеиназ 3 (TIMP3), который секретирует РПЭ [42]. Снижение секреции или ингибирующей способности TIMP3 вызывает, например, дистрофию глазного дна Сорсби [42]. Группа Джона Маршалла установила, что активность ММП в мембране Бруха глаз пожилых людей снижена [38, 39, 43, 44]. Вследствие этого мембрана Бруха претерпевает структурные изменения: утолщается, и в ней увеличивается число поперечных сшивок коллагена [9].