КЛИНИЧЕСКИЙ СОВЕТ
Поражения ската (clivus) могут вызвать односторонний или двусторонний паралич CN VI.
Рисунок 1-39 Анатомические взаимоотношения глазодвигательных нервов. A, Субарахноидальный ход глазодвигательных нервов. Обратите внимание на их взаимоотношение с окружающими структурами твердой мозговой оболочки, в частности с наметом мозжечка (частично удален для визуализации ЧН) и твердой мозговой оболочкой ската. CN III входит в дуральный канал с задней стороны кавернозного синуса, CN IV входит по краю намета, а CN VI входит вдоль ската. B, Основные кровеносные сосуды и их взаимоотношения с глазодвигательными нервами. Обратите внимание на прохождение CN III между верхней мозжечковой артерией снизу и задней мозговой артерией сверху. CN VI проходит рядом с передней нижней мозжечковой артерией, которая является крупной ветвью базилярной артерии. C, Интракавернозный ход глазодвигательных нервов. CN III и IV проходят в латеральной стенке кавернозного синуса вместе с ветвями CN V $ V_{1} $ и $ V_{2} $. CN VI проходит рядом с сонной артерией непосредственно внутри кавернозного синуса. D, As the nerves course toward the anterior aspect of the cavernous sinus and the superior orbital fissure, the ophthalmic branch of CN V (CN $ V_{1} $) делится на 3 ветви: слезный, лобный и носоресничные нервы. ACoA = передняя соединительная артерия; ACP = передний клиноидный отросток; ICA = внутренняя сонная артерия; Inf. Br. = нижняя ветвь; Prox = проксимальный; Sup. Br. = верхняя ветвь. (Иллюстрации Craig A. Luce.)
Глазодвигательные мышцы
Конечными общими путями, влияющими на положение глаза в орбите, являются многочисленные мягкотканные элементы, соединенные с глазным яблоком. Помимо глазодвигательных мышц, эти ткани включают зрительный нерв, капсулу Тенона, кровеносные сосуды и конъюнктиву спереди. (Для обсуждения анатомии орбиты см. BCSC Раздел 7, Oculofacial Plastic and Orbital Surgery.)
Из 6 глазодвигательных мышц 4 являются прямыми мышцами (наружной, внутренней, верхней и нижней) и 2 — косыми мышцами (верхней и нижней). Прямые мышцы берут начало — вместе с верхней мышцей, поднимающей верхнее веко — от кольца Цинна, уплотнения ткани вокруг зрительного нерва у верхушки орбиты. Они идут вперед в оболочках, которые соединены межмышечными перегородками, чтобы пронзить заднюю капсулу Тенона и прикрепиться к передней склере в точках, расположенных с разным расстоянием позади лимба роговицы, увеличивающемся от медиального через нижний и латеральный к верхнему прикреплению (спираль Тильо). Прямые мышцы также удерживаются в положении за счет перегородочных прикреплений к надкостнице орбиты, которые действуют как блоки.
2 косые мышцы прикрепляются к заднелатеральной поверхности глазного яблока. Нижняя косая мышца берет начало в переднемедиальной периорбите рядом с задним краем слезной ямки. Эффективным началом верхней косой мышцы является трохлея — блокподобная структура, расположенная в вырезке в верхнемедиальной части орбиты. Верхняя косая мышца идет вперед в верхнемедиальной части орбиты к трохлее, где направление действия ее сухожилия меняется на противоположное.
Глазодвигательные мышцы имеют различную массу и площадь поперечного сечения. Нижняя косая мышца является самой тонкой, а внутренняя прямая мышца — самой крупной. Таким образом, при нормальной тонической иннервации несколько более сильная внутренняя прямая мышца уменьшает дивергентную форию. За исключением внутренней и наружной прямых мышц, глазодвигательные мышцы имеют первичные, вторичные и третичные функции, которые варьируются в зависимости от положения взора (рис. 1-40). Для дальнейшего обсуждения и иллюстрации глазодвигательных мышц и их действий см. BCSC Раздел 6, Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Также см. Главу 8 для ознакомления с клиническими этиологиями дисфункции глазодвигательных мышц.
Сенсорная и лицевая моторная анатомия
Черепные нервы V и VII вносят значительный вклад в нормальную функцию глаза и часто вовлечены в нейроофтальмологические расстройства. Надлежащее функционирование CN V сохраняет чувствительность роговицы, утрата которой может сопровождаться аномальным ростом эпителия роговицы (нейротрофический кератит, связанный с потерей секретируемых нейронами факторов роста). Функционирующий CN VII предотвращает экспозиционную кератопатию. Дисфункция обоих ЧН, V и VII, значительно увеличивает риск повреждения роговицы.