Цели
По завершении изучения Раздела 5 BCSC «Нейроофтальмология» читатель должен уметь:
объяснить симптоматический подход к обследованию пациентов с распространенными нейроофтальмологическими клиническими проявлениями и сформулировать соответствующий дифференциальный диагноз
выбирать наиболее подходящие диагностические тесты и методы визуализации на основе клинических признаков и симптомов
разрабатывать алгоритм ведения при нейроофтальмологических расстройствах
выявлять нейроофтальмологические неотложные состояния
описывать план немедленного ведения пациентов с нейроофтальмологическими неотложными состояниями
идентифицировать анатомические структуры, имеющие отношение к нейроофтальмологическим расстройствам (включая основание черепа, орбиту, головной мозг, сосудистую систему и черепные нервы), для локализации поражений
описывать расстройства движений глаз и их анатомическую связь с окуломоторной системой
описывать тактику ведения при диплопии
называть различные клинические проявления и основные причины иллюзий, галлюцинаций и коркового нарушения зрения
описывать патологию зрачка, положения века и окуломоторную патологию в связи с конкретными патологическими процессами
объяснять суть расстройства функционального неврологического симптома (конверсионного расстройства), симулированного расстройства и симуляции, а также перечислять различные клинические тесты, используемые для оценки функциональной потери зрения
описывать нейроофтальмологические эффекты наиболее распространенных неврологических и системных заболеваний, поражающих зрительную и окуломоторную системы
Нейроофтальмологическая анатомия
Эта глава включает соответствующее задание. Перейдите по ссылке www.aao.org/bcscactivity_section05 или отсканируйте QR-код в тексте, чтобы получить доступ к этому контенту.
Основные положения
Зрительный канал расположен в малой крыле клиновидной кости и через него проходят зрительный нерв, глазничная артерия и некоторые окулосимпатические волокна.
От глазничной артерии отходит центральная артерия сетчатки, которая входит в зрительный нерв на расстоянии 10–12 мм кзади от глазного яблока.
Зрительный перекрест расположен кпереди от гипоталамуса и переднего отдела третьего желудочка и обычно находится примерно на 10 мм выше турецкого седла.
Черепно-мозговой нерв (CN) IV является единственным CN, который выходит на дорсальной поверхности ствола мозга и имеет самый длинный незащищенный внутричерепной ход (что, вероятно, обуславливает его частое поражение при закрытых черепно-мозговых травмах).
Парез CN VII на уровне центрального или верхнего мотонейрона вызывает контралатеральную слабость нижней части лица, тогда как парез CN VII на уровне периферического или нижнего мотонейрона вызывает ипсилатеральную слабость верхней и нижней частей лица.
Введение
Хотя адекватное понимание физиологии — и в растущей степени молекулярной генетики — важно для лечения заболеваний и разработки потенциальных методов терапии, анатомия остается фундаментом медицинской практики в целом и хирургических субспециальностей в частности. Нигде это не проявляется так отчетливо, как в офтальмологии, учитывая сложное строение и компоненты человеческого глаза. В данной главе описываются внутричерепные пути, обеспечивающие афферентные и эфферентные зрительные пути, сенсорная и моторная анатомия лица, а также вегетативная нервная система глаза и зрительной системы. Анатомия глазного яблока и придаточных структур более подробно рассмотрена в BCSC, раздел 2, «Основы и принципы офтальмологии» (Fundamentals and Principles of Ophthalmology); раздел 7, «Окулофациальная пластическая и орбитальная хирургия» (Oculofacial Plastic and Orbital Surgery); и раздел 8, «Заболевания наружного сегмента и роговицы» (External Disease and Cornea).
Костная анатомия
Основание черепа
Основание черепа тесно связано со зрительной системой. Оно соединено с нижним скелетом лица 3 группами опор, образованными верхней челюстной и скуловой костями спереди и крыловидным отростком клиновидной кости сзади. Сверху свод черепа состоит из следующих структур:
теменные кости, которые соединяются в сагиттальном шве
лобная кость, которая прилегает к теменным костям в венечном шве
затылочная кость, которая соединяется с теменными костями в лямбдовидном шве
Дополнительную информацию об этих черепных швах см. в BCSC, раздел 6, «Детская офтальмология и косоглазие» (Pediatric Ophthalmology and Strabismus).
В основании черепа, расположенном кзади и медиально от двух орбит, находится турецкое седло — углубление в теле клиновидной кости (рис. 1-1). Малое крыло клиновидной кости пронизано зрительным каналом, через который зрительные нервы выходят из орбит. В канале зрительный нерв сопровождается глазничной артерией (OphA) снизу и отделен от верхней глазничной щели зрительной перемычкой (задним корнем малого крыла клиновидной кости), которая заканчивается сверху передним клиновидным отростком (рис. 1-2). В результате менингиомы переднего клиновидного отростка могут вызывать компрессионную нейропатию зрительного нерва. Медиально зрительный нерв отделен от клиновидной пазухи костью, которая может быть тонкой или иметь дефекты.
Рисунок 1-1 Костная анатомия основания черепа. Кавернозные синусы расположены по обе стороны от турецкого седла. Важные отверстия в основании черепа включают решетчатую пластинку (через нее проходят ветви обонятельного нерва, также известного как cranial nerve [CN] I), зрительный канал (через него проходит зрительный нерв, CN II), овальное отверстие (через него проходит нижнечелюстной отдел $ \mathrm{C N~ V_{3}} $ тройничного нерва, CN V), круглое отверстие (через него проходит верхнечелюстной отдел $ \mathrm{C N~ V_{2}} $ CN V), верхнюю глазничную щель (через нее проходят CNs III, IV, VI и V [глазничный отдел, CN $ V_{1} $ ]) и спинозное отверстие (через него проходит средняя менингеальная артерия, ветвь наружной сонной артерии). (Предоставлено Albert L. Rhoton Jr, MD.)
Рисунок 1-2 Внутричерепной вид левого зрительного канала. В малом крыле клиновидной кости находится зрительное отверстие, которое ведет в зрительный канал. Зрительная перемычка отделяет зрительный канал от верхней глазничной щели. (Предоставлено Albert L. Rhoton Jr, MD.)
Промежуток между малым и большим крыльями клиновидной кости представляет собой верхнюю глазничную щель, через которую проходят следующие нейрососудистые структуры:
глазодвигательный нерв (CN III)
блоковый нерв (CN IV)
глазничный отдел чувствительного тройничного нерва (CN V1)
отводящий нерв (CN VI)
окулосимпатические волокна
верхняя глазничная вена