Вестибуло-окулярная система (вестибуло-окулярный рефлекс)
Вестибулярные ядра обеспечивают основной супрануклеарный вход для управления глазодвигательной функцией и тонический вход для позиционирования глаз.
Вестибулярный нерв и улиточный нерв образуют комплекс CN VIII и выходят из пирамидной части височной кости через внутренний слуховой проход.
CN VIII проходит через субарахноидальное пространство в области мосто-мозжечкового угла к медиальному, латеральному и верхнему вестибулярным ядрам в продолговатом мозге.
Рисунок 1-32 Анатомические схемы синтеза вертикальных движений глаз. От вертикальных полукружных каналов первичные афференты от CN VIII синаптируют с VN и поднимаются в MLF и соединительный тракт (brachium conjunctivum, не показан) к ядрам CN III и CN IV и INC. Возбуждающие пачечные нейроны в ростральном интерстициальном ядре MLF (riMLF) проецируются на мотонейроны CN III и IV и посылают коллатерали аксонов в INC. Ядро III = ядро глазодвигательного нерва (CN III); ядро IV = ядро блокового нерва (CN IV); PC = задняя спайка. (Иллюстрация Rob Flewell, CMI.)
Медиальное и нижнее вестибулярные ядра проецируются на нодулюс (центральное ядро мозжечка) и вентральную часть увулы.
Информацию о клинических расстройствах вестибуло-окулярной функции см. в главе 9.
Глазодвигательные черепные нервы
При отсутствии нейронной активности зрительные оси обычно умеренно или слабо дивергируют. Основной тонический вход для глазодвигательной функции обеспечивается 3 парами глазодвигательных CN — III, IV и VI, которые иннервируют 6 EOM, контролирующих движение глаз (рис. 1-34). Кроме того, CN III иннервирует верхний подниматель верхнего века и мышцы сфинктера зрачка.
За исключением нижней косой мышцы, иннервация EOMs происходит примерно на одной трети расстояния от верхушки. Нижняя косая мышца получает иннервацию примерно в своей средней точке от нейроваскулярного пучка, проходящего параллельно латеральному аспекту нижней прямой мышцы. За исключением верхней косой мышцы, все EOMs получают иннервацию на внутренней поверхности. Ветви CN IV заканчиваются на верхней (наружной) поверхности мышцы.
Рисунок 1-33 Анатомическая схема синтеза горизонтальных движений глаз. От горизонтального полукружного канала первичные афференты вестибулярного нерва (CN VIII) проецируются главным образом на нейроны ядра вестибулярного нерва (ядро VIII), которые затем посылают возбуждающий сигнал в контрлатеральное ядро CN VI. CN VI иннервирует ипсилатеральную наружную прямую мышцу и контрлатеральное ядро CN III через MLF. Горизонтальные саккады генерируются в фронтальном поле движений глаз, которое активирует контрлатеральную PPRF. Пачечные нейроны в PPRF стимулируют ипсилатеральное ядро CN VI, после чего путь идентичен пути, обеспечивающему горизонтальные движения глаз, генерируемые вестибулярным аппаратом. Некоторые нейроны в PPRF проецируются на ядро prepositus hypoglossi — медиальное вестибулярное ядро (нейронный интегратор), а затем в ядро CN VI. (Иллюстрация Rob Flewell, CMI.)
Информацию о клинических проявлениях расстройств, вызванных инфрануклеарными, фасцикулярными и периферическими поражениями глазодвигательных CN, см. в главе 8.
Третий черепный нерв
Ядро CN III (глазодвигательного нерва) расположено дорсально в среднем мозге, вентральнее водопровода, соединяющего третий и четвертый желудочки (рис. 1-35). Сам ядерный комплекс представляет собой совокупность подузлов, имеющих специфические идентифицируемые функции (рис. 1-36). Волокна, предназначенные для иннервации внутренней прямой, нижней прямой, нижней косой мышц, сфинктера зрачка и мышц цилиарного тела, выходят вентрально ипсилатерально от соответствующих ядер, из которых они происходят. Напротив, волокна из медиального подузла, расположенного вдоль срединной линии, перекрещиваются перед выходом из ствола мозга для иннервации контрлатеральной верхней прямой мышцы. Центральное хвостатое ядро обеспечивает двустороннюю иннервацию верхнего поднимателя верхнего века. Нуклеарное поражение CN III может вызвать ипсилатеральный паралич CN III с возможным дополнительным ограничением супрадукции контрлатерального глаза и/или двусторонним птозом в зависимости от того, какие подузлы поражены.
Рисунок 1-34 Вид сбоку на ход CN III, IV и VI. (Иллюстрация Dave Peace.)
Рисунок 1-35 Иллюстрация аксиального хода CN III от ее начала в среднем мозге. (Перепечатано из Foroozan R, Bhatti MT, Rhoton AL. Transsphenoidal diplopia. Surv Ophthalmol. 2004;49(3):352; с разрешения Elsevier.)