Рисунок 1-22 Анатомия аксонов ганглионарных клеток сетчатки. A, Рисунок слоя нервных волокон аксонов от ганглионарных клеток к ДЗН. Верхние, нижние и носовые волокна идут практически прямо. Височные аксоны берут начало выше и ниже горизонтальной рафе (HR) и идут дугообразно к ДЗН. Аксоны, исходящие от ганглионарных клеток в носовой части макулы, проецируются непосредственно к ДЗН в виде папилломакулярного пучка (PM). B, Поражения, затрагивающие перекрещивающиеся носовые волокна сетчатки (представлены пунктирной красной линией), могут привести к атрофии в виде «бабочки». C, Схематическое изображение повреждения носовых и папилломакулярных волокон сетчатки и паттерны носовой и височной атрофии зрительного нерва (представлены треугольниками с красным контуром), соответствующие поврежденным перекрещивающимся носовым волокнам. Таким образом, у пациента с прегеникулятной гомонимной гемианопсией или битемпоральной гемианопсией возникает полосовидная (или «бабочковидная») атрофия с потерей носовых макулярных и периферических волокон в контралатеральном глазу. D, Клиническая фотография правого зрительного нерва, демонстрирующая атрофию в виде «бабочки». (Часть A перепечатана из Kline LB, Foroozan R, eds. Optic Nerve Disorders. 2nd ed. Ophthalmology Monographs 10. Oxford University Press, в сотрудничестве с American Academy of Ophthalmology; 2007:5. Часть B — иллюстрация Кристин Гралапп; часть C предоставлена Нилом Миллером, MD; часть D предоставлена Ланнингом Клайном, MD.)
При входе зрительного нерва в зрительный канал его твердая оболочка сливается с периорбитой. Он также окружен кольцом Цинна (annulus of Zinn), которое служит местом прикрепления 4 прямых мышц и верхней косой мышцы. Зрительный канал, который проходит вверх и медиально, обычно имеет длину примерно 8–10 мм и ширину 5–7 мм; однако он может быть удлинен и сужен вследствие процессов утолщения кости (например, при фиброзной дисплазии, интраоссальной менингиоме, дефиците витамина A). Внутри канала зрительный нерв относительно зафиксирован и может быть легко поврежден сдвигающими силами, передаваемыми при тупой травме лица (см. главу 4).
При своем внутричерепном прохождении зрительный нерв проходит под складкой твердой оболочки (серповидной связкой), которая может сдавливать нерв, особенно если она приподнята образованиями, исходящими из кости клиновидной кости (бугорка) или турецкого седла. Став внутричерепным, зрительный нерв больше не имеет оболочки. Передняя петля сонной артерии обычно располагается чуть ниже и височнее нерва, а проксимальный отдел ACA проходит над ним. Gyrus rectus, самая нижняя часть лобной доли, располагается выше и параллельно зрительному нерву. Внутричерепный отдел зрительного нерва длиной 3–16 мм (обычно около 10 мм) продолжается до зрительного перекреста.
Lee AG, Morgan ML, Palau A, et al. Анатомия зрительного нерва и зрительного пути. В: Tubbs RS, Rizk E, Shoja M, Loukas M, Barbaro N, Spinner R. Nerves and Nerve Injuries. Vol 1. Academic Press; 2015:277–303.
Salazar JJ, Ramirez AI, De Hoz R, et al. Анатомия зрительного нерва человека: структура и функция. В: Optic Nerve. IntechOpen; 2018. 10.5772/intechopen.79827
Зрительный перекрест
Зрительный перекрест имеет ширину примерно 12 мм, длину в переднезаднем направлении 8 мм и толщину 4 мм (рис. 1-23). Он наклонен почти на 45° и снабжается небольшими артериальными ветвями из проксимального отдела ACA и ACoA. Перекрест расположен непосредственно перед гипоталамусом и передним отделом третьего желудочка (образуя часть его передней стенки и вызывая инвагинацию) и примерно на 10 мм выше турецкого седла. Его расположение относительно седла варьируется, но обычно он находится непосредственно над ним (рис. 1-24). У лиц с макроаденомой гипофиза префиксированный перекрест может вызвать компрессию зрительного тракта, тогда как постфиксированный перекрест может вызвать компрессию зрительного нерва (нервов).
Внутри перекреста волокна, идущие от носовой сетчатки (примерно 53% от общего числа волокон), переходят на противоположную сторону, чтобы соединиться с соответствующими контралатеральными волокнами. Нижние волокна (те, что относятся к верхнему полю зрения) перекрещиваются первыми. Передняя петля волокон, входящая в контралатеральный зрительный нерв (колено Вильбранда), может быть артефактом у обезьян, но не обязательно у людей. Обнаружение верхневисочного дефекта поля зрения контралатерально центральной скотоме локализует патологию в месте перехода зрительного нерва в перекрест. Макулярные волокна имеют тенденцию перекрещиваться более задне в пределах перекреста; такое устройство лежит в основе битемпоральных скотоматозных дефектов поля зрения, наблюдаемых при задней компрессии перекреста.