CITT. Руководство по процедурам исследования лечения недостаточности конвергенции
Приложение к главе 1. Опросник симптомов CI, версия V-15
Недостаточность конвергенции — опросник симптомов V-15
Имя _____________________________________ Дата ____ / ____ / ____
Инструкция участнику: пожалуйста, ответьте на следующие вопросы о том, что вы ощущаете в глазах, когда читаете или выполняете работу вблизи. Выбирайте ответ из карточки, которую я только что вам дал(а).
| № | Вопрос | Никогда | Редко | Иногда | Довольно часто | Всегда |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Чувствуете ли вы усталость в глазах, когда читаете или выполняете работу вблизи? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 2 | Чувствуете ли вы дискомфорт в глазах, когда читаете или выполняете работу вблизи? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 3 | Бывают ли у вас головные боли, когда вы читаете или выполняете работу вблизи? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 4 | Хочется ли вам спать, когда вы читаете или выполняете работу вблизи? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 5 | Теряете ли вы концентрацию внимания, когда читаете или выполняете работу вблизи? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 6 | Трудно ли вам запомнить то, что вы прочитали? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 7 | Двоится ли у вас в глазах, когда вы читаете или выполняете работу вблизи? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 8 | Кажется ли вам, что при чтении или работе вблизи слова двигаются, прыгают, плывут или словно парят над страницей? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 9 | Кажется ли вам, что вы читаете медленно? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 10 | Бывает ли, что при чтении или работе вблизи у вас болят глаза? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 11 | Бывает ли, что при чтении или работе вблизи вы чувствуете болезненность в глазах? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 12 | Чувствуете ли вы «стягивание» вокруг глаз, когда читаете или выполняете работу вблизи? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 13 | Замечаете ли вы, что при чтении или работе вблизи слова расплываются или то становятся четкими, то снова теряют четкость? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 14 | Теряете ли вы место в тексте, когда читаете или выполняете работу вблизи? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| 15 | Приходится ли вам перечитывать одну и ту же строку? | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
| Общее число отметок X в каждом столбце | ||||||
| Множитель | ×0 | ×1 | ×2 | ×3 | ×4 |
Показана часть таблицы: остальные строки — на соседней странице или в закрытой части.
Итоговый балл: _____________
Дальше — с подпиской Awamed+
Осталось ещё 1 страница источника. Подписка открывает материал целиком вместе с оригиналом, рисунками и файлами.