Многие специалисты по охране зрения ответили, что считают упражнения с приближением карандаша эффективным способом лечения CI и что назначают их чаще других методов.

Основная техника этих упражнений описана у Duke-Elder. [17] «Упражнения для улучшения ближайшей точки конвергенции выполняются просто: участник держит мишень на расстоянии вытянутой руки, а затем постепенно приближает ее к глазам, все время сохраняя бифовеальную фиксацию. Эти упражнения следует выполнять несколько раз в день по несколько минут». Нередко рекомендуется использовать мишень, позволяющую контролировать физиологическую диплопию. [22, 28, 29, 32]

Тем не менее опубликовано лишь одно клиническое исследование эффективности упражнений с приближением карандаша. В этом неконтролируемом исследовании [33] 25 участников с симптомной CI в возрасте от 9 до 51 года, средний возраст 25 лет, получили указание выполнять упражнения дома по 15 минут 5 дней в неделю и ежедневно вести дневник. У 12 участников, пришедших на контрольный визит через 6 недель, симптомы в целом статистически значимо уменьшились. У семи улучшились и объективные показатели, и симптомы, тогда как у пяти улучшения не было.

Наш проект планирования CITT — единственное контролируемое исследование эффективности упражнений с приближением карандаша. У участников в возрасте 9–18 лет значимого улучшения при таком лечении не обнаружено. В группе упражнений с карандашом изменение балла симптомов не было ни статистически, ни клинически значимым: с 29,3 ± 5,4 до 25,9 ± 7,3; p = 0,24. Ближайшая точка конвергенции в этой группе улучшилась умеренно: с 14,6 ± 7,4 см до 9,1 ± 5,1 см; p = 0,08. Лишь 27,3% участников — 3 из 11 — к концу лечения достигли нормального значения NPC / ближайшая точка конвергенции до разрыва фузии, менее 6 см. Статистически значимого улучшения положительной фузионной вергенции до разрыва фузии не отмечено: с 12,6 ± 3,2Δ до 14,5 ± 5,3Δ; p = 0,22.

Несмотря на недостаток научных подтверждений, клиническую популярность упражнений с приближением карандаша легко понять: этот метод прост и недорог. Обучить участника стандартным домашним упражнениям и назначить их можно за очень короткое время. Метод также требует лишь небольшого числа контрольных визитов либо не требует их вовсе и не нуждается в специализированном оборудовании. Поэтому для участника он существенно дешевле и менее затратен по времени. Следовательно, упражнения с приближением карандаша должны быть методом выбора при CI, если они столь же эффективны или эффективнее, чем кабинетная зрительная терапия/ортоптика.

Наш опрос [31] показал, что около 24% офтальмологов и почти 36% оптометристов довольно часто, часто или всегда рекомендуют домашнее лечение, более интенсивное, чем одни лишь стандартные упражнения с приближением карандаша. В опросе домашняя зрительная терапия/ортоптика (VT/Orthoptics) определялась как использование призм, стереоскопов или любых других домашних приспособлений. Применение компьютерных технологий в зрительной терапии стало реальностью в 1980-е годы, а за последние 10 лет превратилось в важную составляющую зрительной терапии/ортоптики.

У традиционной домашней зрительной терапии/ортоптики есть несколько недостатков:

Преимущество компьютеризированной домашней VT/Orthoptics заключается в том, что она позволяет преодолеть каждую из этих трех потенциальных проблем.

С точки зрения клинического исследования компьютерная терапия дает еще два преимущества:

Нам не удалось найти исследования, подтверждающие эффективность некомпьютеризированной домашней VT/Orthoptics. Cooper и Feldman [34] применяли компьютерную зрительную терапию в парадигме оперантного обусловливания у восьми участников, чтобы установить, увеличивает ли тренировка вергенции ее амплитуду. Использовался реверсивный дизайн A–B. Экспериментальная группа A получала тренировку вергенции, а контрольная группа B — нет. Впоследствии контрольная группа становилась экспериментальной, а экспериментальная — контрольной. Во время тренировки за правильным ответом автоматически и немедленно следовало положительное звуковое подкрепление компьютера — «бип» — и автоматическое увеличение вергенционной нагрузки. Неправильный ответ сопровождался звуком «буп» и одновременным уменьшением нагрузки. Таким образом, поведение участника определяло величину вергенционной нагрузки: успех приводил к усложнению задачи, неудача — к ее облегчению. Контрольная группа получала такие же стимулы и подкрепление, однако ни правильные, ни неправильные ответы не меняли вергенционную нагрузку. Исследование показало, что автоматизированная компьютерная терапия приводит к быстрому увеличению фузионной вергенции с одновременным переносом приобретенной способности на другие вергенционные задачи — диапазоны вергенции на вектограммах. Поскольку фузионная вергенция отражает способность пациента эффективно справляться с недостаточностью конвергенции, такой исход расценивался как благоприятный.

Daum и соавт. [35] подтвердили результаты Cooper и Feldman, показав, что тренировка вергенции с использованием компьютерного видеодисплея эффективно увеличивает положительную фузионную вергенцию. Шесть участников проходили тренировку положительной вергенции с медленным темпом изменения нагрузки — 0,75Δ/с, еще шесть — с быстрым темпом, 5,00Δ/с. Шесть участников составляли контрольную группу и не получали лечения. Занятия проводили с помощью компьютерного видеодисплея. Суммарная продолжительность терапии составляла 80 минут за 4 недели. Все тренировочные занятия контролировались. Все оценки вергенции проводились в условиях двойного маскирования. Авторы установили, что тренировка вергенции с использованием компьютерного видеодисплея эффективно увеличивает положительную фузионную вергенцию.

Cooper и Selenow [36] разработали эксперимент, чтобы определить, позволяет ли компьютерная ортоптика/зрительная терапия успешно лечить недостаточность конвергенции и уменьшать симптомы. Для контроля систематических ошибок эксперимента, эффектов плацебо и порядка предъявления они вновь использовали перекрестный дизайн A–B–A, включив семь участников. После экспериментальной фазы у всех пациентов максимальная вергенция статистически значимо увеличилась по сравнению с исходными значениями или контрольной фазой. Среднее увеличение вергенции у всех семи пациентов составило 17,7Δ, стандартное отклонение — 6,9Δ. Для сравнения, после контрольной фазы увеличение составляло 2,4Δ, стандартное отклонение — 4,1Δ. Статистический анализ выявил значимые различия максимальной вергенции между исходной, контрольной и экспериментальной фазами: F = 7,75; число степеней свободы DF = 2, 12; p < 0,01. Было установлено, что терапия увеличивает амплитуду конвергенции и уменьшает симптомы, оцениваемые с помощью шкального опросника.

Обзор исследований компьютеризированной VT/Orthoptics показывает, что она эффективно уменьшает симптомы и улучшает положительную фузионную вергенцию у пациентов с недостаточностью конвергенции. Положительная фузионная вергенция — один из двух вторичных объективных показателей исхода в CITT. Хотя в этих исследованиях использовалось то же программное обеспечение, что и в CITT, сами занятия проводились в кабинете.