| Исследование | Зрительное утомление или жжение | Головная боль | Затуманивание | Диплопия | Сонливость | Трудности концентрации | Движение текста | Утрата понимания |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hirsch [15] | ✓ | ✓ | — | — | ✓ | — | — | — |
| Kent [4] | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | — | — | ✓ |
| Mazow [16] | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | — | — | — | — |
| Duke-Elder [17] | — | ✓ | ✓ | ✓ | — | — | — | — |
| Pickwell [18] | ✓ | ✓ | ✓ | — | — | — | — | — |
| Daum [3] | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | — | — | — | ✓ |
| Scheiman [19] | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
При подготовке заявки на грант для планирования исследования группа CITT провела предварительное исследование, чтобы прояснить этот вопрос. Borsting и соавт. [20] собрали данные, касающиеся валидности детской и родительской версий Опросника симптомов CI. Симптомы проспективно оценивали у 14 детей школьного возраста, 8–13 лет, с CI и у 14 детей с нормальным бинокулярным зрением, составивших контрольную группу. Группы были сходны по возрасту, полу и уровню когнитивного развития; детей с нарушениями обучения или синдромом дефицита внимания в исследование не включали. В группе CI баллы были статистически значимо выше, чем в контрольной группе, как по детскому, так и по родительскому опроснику. Таким образом, CI, по-видимому, существенно снижает зрительный комфорт детей.
Опросник симптомов CI был дополнительно доработан и изучен в рамках недавно завершенного гранта на планирование CITT. [21] Новая форма опросника приведена в приложении в конце этой главы. Исследование показало, что у лиц в возрасте от 9 до неполных 18 лет опросник обладает достаточно хорошей воспроизводимостью. Инструмент также позволяет различать участников с CI и участников с нормальным бинокулярным зрением.
Обычно именно симптомы становятся основной причиной обращения пациентов с CI за профессиональной офтальмологической помощью. Поэтому важным критерием включения в это исследование будет наличие у пациента с CI существенной выраженности симптомов, то есть ≥16 баллов по Опроснику симптомов CI. Поскольку уменьшение симптомов — главная цель пациентов, обращающихся за помощью, балл опросника также будет первичным показателем исхода нашего исследования.
1.2.4. Варианты лечения
1.2.4.1. Обзор литературы
Обзор литературы позволяет предположить, что методом выбора является та или иная форма «активной» тренировки конвергенции. Однако единого мнения о том, какие именно упражнения следует назначать и проводить ли лечение дома или в кабинете, нет (таблица 1-3). [22–29]
Таблица 1-3. Мнения о зрительной терапии/ортоптическом лечении CI Офтальмологические и оптометрические учебники, опубликованные за предшествующие два десятилетия.
| Источник | Автор | Основное утверждение |
|---|---|---|
| Binocular Vision and Ocular Motility — «Бинокулярное зрение и глазодвигательная функция» [22] | von Noorden | «Лечение недостаточности конвергенции относится к области ортоптики. Более того, лечение этого состояния — одно из наиболее успешных применений искусства ортоптики…» |
| Duke-Elder’s Practice of Refraction — «Практика рефракции Дьюка-Элдера» [23] | Abrams | О недостаточности конвергенции: «Именно при лечении этого состояния ортоптическая тренировка, по-видимому, проявляет себя наилучшим образом…» |
| Pediatric Ophthalmology — «Детская офтальмология» [24] | Cibis, Tongue и Stass-Isern | «Большинство пациентов с недостаточностью конвергенции можно вылечить или избавить от симптомов с помощью соответствующих упражнений». |
| Management of Strabismus and Amblyopia — «Лечение косоглазия и амблиопии» [25] | Pratt-Johnson | «У большинства пациентов с недостаточностью конвергенции ортоптика является методом выбора и дает отличные результаты». |
| Strabismus: A Decision Making Approach — «Косоглазие: подход к принятию решений» [26] | von Noorden и Helveston | О недостаточности конвергенции: «Лечение — ортоптические упражнения — в большинстве случаев обеспечивает длительное избавление от симптомов». |
| Binocular Anomalies: Diagnosis and Vision Therapy — «Аномалии бинокулярного зрения: диагностика и зрительная терапия» [27] | Griffin и Grisham | «…в этих случаях предпочтительным вариантом является зрительная терапия». |
| Applied Concepts in Vision Therapy — «Прикладные концепции зрительной терапии» [28] | Press | «Недостаточность конвергенции — состояние, которое лучше всего поддается зрительной терапии». |
| Clinical Management of Binocular Vision — «Клиническое ведение нарушений бинокулярного зрения» [29] | Scheiman и Wick | «Зрительная терапия является методом выбора при недостаточности конвергенции». |
1.2.4.2. Национальный опрос оптометристов и офтальмологов
В двух исследованиях проводился опрос специалистов по охране зрения, чтобы выяснить, как CI лечат в повседневной клинической практике. Chin и соавт. [30] опросили 300 оптометристов в районе залива Сан-Франциско об основном используемом ими методе лечения CI. Ответили 106 оптометристов. Чаще всего рекомендовали упражнения с приближением карандаша — 34% — и зрительную терапию/ортоптику — 22%. Около 20% назначали призмы основанием к носу, 18% направляли к другому специалисту, а 6% не рекомендовали никакого лечения.
В ходе планирования мы провели аналогичный опрос, чтобы определить подходы к лечению пациентов с CI в случайной национальной выборке из 863 оптометристов и 863 офтальмологов. [31] На опрос ответили 58% оптометристов — 563 человека — и 23% офтальмологов — 196 человек. Среди оптометристов 36% рекомендовали упражнения с приближением карандаша, 22% — более расширенную домашнюю зрительную терапию, 16% — кабинетную зрительную терапию/ортоптику, 15% — очки с призмами основанием к носу, а 3% не рекомендовали никакого лечения участникам с симптомной CI. Хотя лишь 16% ответивших сообщили, что назначают кабинетную зрительную терапию/ортоптику, 69% считали этот подход по меньшей мере столь же эффективным, как другие варианты, включенные в опрос. Среди офтальмологов 50% рекомендовали упражнения с приближением карандаша, 21% — более расширенную домашнюю зрительную терапию/ортоптику, 5% назначали зрительную терапию/ортоптику, 28% — очки с призмами основанием к носу, а 8% не рекомендовали лечения. В отличие от оптометристов, только 4% ответивших офтальмологов считали зрительную терапию/ортоптику по меньшей мере столь же эффективной, как другие подходы. Эти опросы подчеркивают отсутствие единого мнения среди специалистов о наиболее подходящем лечении CI и необходимость клинического исследования.
Обычно назначают два весьма разных вида «активной» тренировки конвергенции: 1) домашнее лечение, или упражнения с приближением карандаша, и 2) кабинетную зрительную терапию/ортоптику. Упражнения с приближением карандаша назначают чаще всего, поэтому в настоящее время они являются стандартом помощи. Такое лечение выполняется дома, не требует специализированного оборудования и сопровождается минимальным последующим наблюдением либо проводится без него. Кабинетная зрительная терапия/ортоптика, напротив, предполагает еженедельные визиты и использование значительного числа лечебных процедур и оборудования.