Детей, достаточно взрослых, чтобы сидеть самостоятельно, обычно можно уговорить держаться за «руль мотоцикла» щелевой лампы достаточно долго для проведения краткого обследования. Младшего ребенка можно расположить у щелевой лампы на коленях у родителя. Детей, которые не могут или не желают сотрудничать при стандартном исследовании на щелевой лампе, можно обследовать с помощью портативной щелевой лампы, хирургических луп или ручной линзы диоптрией 20.00 (D), используемой в качестве простого увеличителя с освещением от непрямого офтальмоскопа.

Проведение формальной тонометрии у детей не всегда легко или возможно. Точная тонометрия требует расслабленного пациента. Портативные устройства, такие как тонометр Icare (Icare Finland Oy) или Tono-Pen (Reichert Technologies), могут быть очень полезны для измерения IOP у детей. Tono-Pen или тонометр Perkins (Haag-Streit USA) можно использовать для тестирования младенцев, когда они спят или кормятся в положении лежа на спине.

Пальпация пальцами, хотя и не является количественной, может обеспечить грубую оценку IOP. Интерпретация требует практики и корреляции с результатами формальной тонометрии у того же пациента.

Из-за связи между аккомодацией и конвергенцией глаз рефракция с применением циклоплегических препаратов является особенно важным тестом при обследовании любого пациента, имеющего проблемы, связанные с бинокулярным зрением и подвижностью глаз.

Циклопентолата гидрохлорид (1%) является предпочтительным циклоплегическим препаратом для рутинного применения у детей. У младенцев рекомендуется использовать более слабую концентрацию циклопентолата (от 0,2% до 0,5%). Один тропикамид (0,5% или 1%) обычно недостаточно эффективен для полной циклоплегии у детей. Атропин (капли 1% или мазь) используется некоторыми офтальмологами, особенно у маленьких детей с аккомодационной эзотропией или темной радужкой, но этот препарат вызывает длительное затуманивание зрения и чаще ассоциируется с побочными эффектами (см. раздел «Побочные эффекты циклоплегических средств»). Хотя фенилэфрин (2,5%) не обладает циклоплегическим эффектом, его часто используют в комбинации с 1 или более циклоплегическими средствами для достижения максимального расширения зрачка.

Таблица 1-4 Распространенные циклоплегические средства

Большинство маленьких детей опасаются глазных капель. Если капли закапывает кто-то другой, кроме врача, это может помочь улучшить сотрудничество ребенка в течение оставшейся части обследования. Глазные капли могут быть описаны ребенку как ощущение «подобное брызгам воды из бассейна». Некоторые специалисты сначала вводят каплю местного анестетика, в то время как другие используют только циклоплегические капли; некоторые используют комбинированные капли (содержащие более 1 мидриатического/циклоплегического средства) или спрей.

Анестетик можно назвать «щекочущей каплей», и ребенка можно побудить посмеяться во время его введения.

Местные аллергические реакции на циклоплегические препараты могут включать конъюнктивит, отек век и дерматит. Циклоплегические средства также могут вызывать неаллергические системные симптомы, которые могут быть более частыми у детей со светлой радужкой; к ним относятся лихорадка, сухость во рту, покраснение (флашинг), тахикардия, запор, задержка мочи, тошнота, головокружение и делирий. Лечение заключается в отмене препарата с применением поддерживающих мер по мере необходимости. Тяжелую реакцию следует купировать в условиях отделения неотложной помощи. Побочные эффекты чаще встречаются при использовании атропина, чем других средств. Обратите внимание, что 1 капля 1% атропина содержит 0,5 мг атропина. См. также BCSC Section 2, Fundamentals and Principles of Ophthalmology, Part V: Ocular Pharmacology.

Рефракция обычно проводится после циклоплегии. Стрик-ретиноскопия — это объективный метод, который можно использовать у детей любого возраста; он подробно описан в главе 4 BCSC, раздел 3, «Клиническая оптика и реабилитация зрения». Ретиноскопия может выполняться с использованием отдельных пробных линз или с помощью фороптера для детей, способных надежно участвовать в процессе. Точная ретиноскопия должна проводиться по зрительной оси ребенка и на контролируемой рабочей дистанции. После циклоплегии также могут использоваться авторефрактометры. Субъективная рефракция или уточнение с помощью фороптера является возможным вариантом для детей старшего возраста.

Исследование глазного дна обычно проводится последним и может быть затруднительным у младенцев и детей раннего возраста. Полезно уменьшить освещение на непрямом офтальмоскопе. Важно получить адекватный обзор как минимум зрительного нерва и макулы. Этому способствует отвлечение ребенка удаленной мишенью или игрушкой, удерживаемой рядом с головой исследователя (справа от исследователя для правого глаза ребенка). Обследование на наличие ретинопатии недоношенных (ROP) представляет собой особую ситуацию, при которой необходимо осматривать дальнюю периферию сетчатки, что обычно требует фиксации, местного обезболивания, использования векорасширителя и депрессии склеры (обсуждение ROP см. в главе 24 данного тома).

В условиях стационара важно консультироваться с семьей и/или сестринским персоналом относительно времени проведения обследования. При проверке остроты зрения с использованием карты для проверки зрения вблизи используйте рекомендованную стандартизированную дистанцию проверки, при наличии привычной рефракционной коррекции, если это возможно, и не проверяйте остроту зрения вблизи после циклоплегии. Расширение зрачков может быть нецелесообразным у пациентов, требующих частого неврологического обследования, включая оценку зрачков. Необходимо назначить и задокументировать в листе назначений лекарственных препаратов капли для расширения зрачков, а также информировать членов группы первичной медицинской помощи, если зрачки были расширены фармакологически. Важные результаты должны быть сообщены основной группе устно, в дополнение к их документированию в консультативном заключении.