Дети и их офтальмологические потребности могут значительно отличаться от пациентов и глазных патологий, встречающихся в офтальмологии взрослых. Каждый уровень развития ребенка требует различного подхода к обследованию. При надлежащей подготовке и позитивном настрое обследование педиатрических пациентов может быть для офтальмолога как приятным, так и приносящим удовлетворение.

Обследования обычно проходят более успешно, когда пациенты расслаблены. Атмосфера в амбулаторной клинике должна быть приветливой, предпочтительно с наличием специальных зон ожидания для детей и семей. Многие педиатрические специалисты отказываются от традиционного белого халата, так как некоторые дети могут его бояться. Обследование начинается в тот момент, когда специалист входит в кабинет и собирает важную информацию посредством наблюдения за зрительным поведением ребенка, его способностью к передвижению, любым аномальным положением головы, любыми дисморфическими чертами, семейными заболеваниями (отметить родителей и сиблингов) и социальной динамикой семьи. Смартфон родителя может содержать фотографии и видео, которые окажутся полезными для установления диагноза и оценки прогрессирования заболевания во времени.

Клиницисты должны представиться ребенку и семье, а также установить и поддерживать зрительный контакт с ребенком. Расслабленное, открытое и игровое поведение во время обследования помогает создать «безопасную» среду. Завоевание доверия ребенка позволяет провести обследование быстрее и качественнее, облегчает последующие визиты и способствует большей поддержке со стороны родителей. Членам семьи также может потребоваться успокоение; тревога родителей может усугубить тревожность ребенка. Простые вопросы, задаваемые детям, могут помочь им почувствовать себя уверенно; простая шутка может расслабить как ребенка, так и родителя. Важно работать с семьей ребенка, привлекая их помощь и уважая их опасения.

Детям нравится, когда их считают «взрослыми», а также исправлять ошибки взрослых; если притворно сильно преувеличить возраст или класс обучения пациента, а затем спросить: «Это правильно?», это может повысить уверенность ребенка.

В дополнение к стандартному сбору анамнеза, педиатрическое офтальмологическое обследование включает соответствующий пренатальный/перинатальный анамнез (беременность или перинатальные осложнения, включая недоношенность), этапы развития и семейный анамнез косоглазия или других детских заболеваний глаз.

Во время обследования специалист должен сидеть на уровне глаз ребенка; некоторые дети предпочитают сидеть на коленях у родителя. Описывайте обследование детям в терминах, которые они могут понять. Поскольку сотрудничество может быть кратковременным, элементы обследования, наиболее критичные для диагностики и ведения пациента, лучше проводить в начале. Самые пугающие части обследования следует проводить в последнюю очередь. Оптимальным является наличие длинного коридора для обследования с различными типами мишеней для фиксации вдаль (включая видео с дистанционным управлением и механических животных на расстоянии 6 метров от кресла для обследования). Лучше всего иметь разнообразные мишени для ближней фиксации с деталями, стимулирующими аккомодацию (световой прибор не является аккомодативной мишенью) (Рис. 1-1).

Объясняйте происходящее терминами, знакомыми ребенку, например, «Я хочу показать тебе кое-что особенное» вместо «Мне нужно тебя обследовать». Используйте «волшебные солнечные очки» для стереоскопических очков, «особенный фонарик» для ретиноскопа, «смешную шапку» для непрямого офтальмоскопа и «увеличительное стекло» для непрямой линзы.

Для ребенка, которому трудно сотрудничать во время обследования, обычно успешным является сочетание периодов отдыха, убеждения, настойчивости, терпения и поощрений. Важно вовлекать ребенка и опекунов в принятие решений относительно того, как действовать дальше. Если у ребенка плохой день, возможно, лучше прекратить обследование и назначить другой прием.

Если младенец был беспокойным во время первого визита, попросите опекуна привести младенца на повторный визит голодным и покормить его во время осмотра. Если расширение зрачка в клинике является препятствием для успешного осмотра, рассмотрите возможность того, чтобы родители закапали мидриатики дома заранее. Обсудите возможные побочные эффекты.

Иногда может потребоваться кратковременное ограничение подвижности, особенно при закапывании глазных капель или фундоскопии у младенцев и детей младшего возраста. Предоставьте старшему ребенку возможность выбора, предлагая ему выбор между помощью и удержанием. Всегда учитывайте физические и эмоционаческие последствия удержания ребенка и извинитесь перед ребенком после того, как было применено ограничение подвижности. В зависимости от характера глазной проблемы может быть рассмотрен осмотр под седацией или осмотр под анестезией.

Модель несоблюдения режима лечения и рекомендаций по последующему наблюдению должна насторожить врача в отношении возможности пренебрежения нуждами ребенка или, по крайней мере, наличия барьеров для оказания помощи, которые могут потребовать социальных услуг (см. главу 28 в этом томе). Педиатры обязаны сообщать о подозрении на пренебрежение нуждами ребенка или жестокое обращение в соответствующие социальные службы.

Обратите внимание, что опекун, приводящий ребенка на приемы, может не являться законным представителем ребенка и, следовательно, может не иметь полномочий давать согласие, например, на хирургическое вмешательство.

Детский офтальмологический осмотр требует иных методов и приборов, чем осмотр взрослых. Например, часто требуется сенсомоторная оценка (которая будет подробно рассмотрена в главе 6). Сенсомоторный осмотр следует начинать с тестов, которые в наименьшей степени диссоциируют с бинокулярностью, таких как тестирование стереоактивности, с последующим тестированием подвижности; тестирование монокулярной остроты зрения и осмотр зрачков являются диссоциирующими и должны проводиться позже в ходе осмотра, чтобы не влиять на сенсомоторный осмотр.

Подход клинициста к оценке зрения варьируется в зависимости от возраста ребенка, уровня развития и его готовности к сотрудничеству.

У детей старшего возраста острота зрения по распознаванию тестируется с использованием линейных буквенных оптотипов, когда это возможно. Буквы Sloan, состоящие из C, D, H, K, N, O, R, S, V и Z, являются идеальными, так как было показано, что они распознаются в равной степени. Оптотипы должны быть расположены так, чтобы расстояние между каждым оптотипом было не более ширины самих оптотипов на любой данной линии (см. раздел 3 BCSC, Clinical Optics and Vision Rehabilitation, для дальнейшего обсуждения таблиц остроты зрения). Компьютеризированные системы тестирования остроты зрения позволяют рандомизировать предъявление оптотипов, предотвращая запоминание.

Адгезивный пластырь является наиболее надежным окклюдером для монокулярного тестирования, так как он снижает вероятность того, что ребенок будет «подглядывать» вокруг окклюдера. Туманный (fogging) окклюдер может быть показан пациентам с нистагмом (см. главу 12). Пациентам со зрением хуже 20/400 может потребоваться подойти ближе к таблице, пока они не смогут увидеть оптотип 20/400, в этом случае числителем остроты зрения является расстояние в футах (например, если оптотип 20/400 виден только на расстоянии 5 футов, а таблица откалибрована на 20 футов, острота зрения записывается как 5/400).

Младшим и/или неграмотным детям может потребоваться тестирование с использованием альтернативных оптотипов, предпочтительно символов LEA (рис. 1-2) или сокращенного набора из 4 буквенных оптотипов, известного как тест HOTV. Фигуры Аллена, хотя и широко используются, не так хорошо стандартизированы и могут иметь культурную предвзятость. Некоторые дети путаются в линейных рядах, и им необходимо показывать одиночные оптотипы; в этом случае рекомендуется использовать разделительные полосы (см. рис. 1-2B) вокруг каждого оптотипа, поскольку тестирование с неперекрытыми (uncrowded) оптотипами приведет к недооценке фактического дефицита остроты зрения у пациентов с амблиопией.