1. Хирургия детской глаукомы: периоперационные аспекты

и ведение — всё это делает исход непредсказуемым.

Саму хирургическую технику усложняют тонкая и эластичная склера ребёнка, искажённая анатомия буфтальмического глаза, вариабельная анатомия при врождённых аномалиях глаза и последствия предыдущих операций. Присущие детским тканям свойства и их поведение делают глаз склонным к осложнениям — особенно когда хирург мало знаком с буфтальмическими глазами. Считается, что агрессивная репаративная реакция у детей мешает успеху операций, основанных на наружных путях оттока водянистой влаги из глаза.

Все эти факторы усугубляются трудностью ухода за детьми, которые ограниченно способны к сотрудничеству и с трудом переносят частые инстилляции интенсивной послеоперационной противовоспалительной терапии, необходимой для максимального успеха. Хирург нередко сталкивается с трудностями при попытке полноценно осмотреть ребёнка и выполнить послеоперационные манипуляции, например снятие швов. Поэтому для этих целей может потребоваться осмотр под наркозом (ОПН), нередко повторный. Кроме того, от родителей требуется большая самоотдача: закапывать капли и регулярно приходить на послеоперационные осмотры, что особенно необходимо после таких операций, как трабекулэктомия, чтобы обеспечить адекватную фильтрацию и контроль воспаления фильтрационной подушки. Важно помнить, что эти частые визиты для послеоперационного контроля могут сказываться на учёбе ребёнка, а также, возможно, на способности родителей заботиться об остальных членах семьи и на их работе с потерей заработка. Медицинские расходы, если их несёт семья, усиливают финансовую нагрузку. Наконец, нельзя упускать из виду, что глаукомная хирургия и её осложнения могут влиять на качество жизни детей и всей семьи [22].

Когда прекращать операции?

Хотя важно как можно дольше сохранять ребёнку зрение, при ограниченном зрительном потенциале глаза или здоровом парном глазе может быть целесообразен менее агрессивный подход. Например, транссклеральная диодлазерная циклодеструкция на плохо видящем глазу со вторичной глаукомой на фоне односторонней экссудативной отслойки сетчатки может без необходимости подвергнуть здоровый парный глаз риску симпатической офтальмии. С этой дилеммой чаще сталкиваются в развивающихся странах, где ресурсы ограниченнее или лечение оплачивает семья.

Неоперабельные пациенты (что делать с теми, кто не подходит ни под одну признанную категорию)

У некоторых детей встречаются врождённые аномалии глаза, не укладывающиеся ни в одну признанную категорию или спектр, например эктазия переднего отрезка или неклассифицированные аномалии переднего отрезка. Такие случаи очень разнообразны, и в некоторых из них внутриглазные структуры удаётся увидеть только с помощью ультразвукового исследования переднего отрезка. Эти дети подвержены риску глаукомы, поскольку аномалии переднего отрезка часто сопровождаются нарушением развития структур угла. Когда глаукома возникает, передний отрезок и лимбальная склера иногда настолько деформированы, что обычная проникающая операция невозможна и единственным вариантом остаётся транссклеральная циклодеструкция.

Зрительная реабилитация и наблюдение

Критериями успеха глаукомной хирургии у детей обычно служат показатели ВГД и отсутствие серьёзных осложнений. Однако цель у этих детей и истинная мера успеха — сохранение зрительных функций. Поэтому для оптимальных отдалённых зрительных результатов крайне важны одновременная коррекция аметропии и, при показаниях, лечение амблиопии. Простые меры, например защитные ударопрочные линзы для детей с одним видящим глазом, также принципиально важны для сохранения зрительных функций на всю жизнь у этих особых детей. Зрительная реабилитация может включать и лечение помутнений роговицы и катаракты.