1. Хирургия детской глаукомы: периоперационные аспекты

Детскую глаукому делят на первичную и вторичную. При первичной детской глаукоме имеется только аномалия развития угла передней камеры (ПК), которая и вызывает снижение оттока водянистой влаги. При вторичной детской глаукоме состояние, связанное со снижением оттока, классифицируют по тому, имеется ли оно при рождении (неприобретённое, или врождённое) или приобретено после рождения. Неприобретённую детскую глаукому далее подразделяют в зависимости от того, преобладают ли глазные или системные признаки (рис. 1.1).

Когда оперировать?

Цели

Не следует ставить ребёнку диагноз глаукомы или оперировать его, пока нет обоснованной уверенности в диагнозе и не исключены другие состояния, которые могут имитировать глаукому.

Цель ведения детей с глаукомой — сохранить зрение на всю жизнь. Если целевое ВГД не достигается медикаментозно и при этом есть объективные признаки продолжающегося повреждения глаза — увеличение роговицы или глаза, клинические признаки неконтролируемого ВГД (например, помутнение роговицы, светобоязнь, слезотечение), прогрессирование изменений диска зрительного нерва, воспроизводимое выпадение полей зрения или ухудшение зрения, — показана операция. Однако риски глаукомной хирургии у детей нельзя недооценивать, и порог для решения об операции должен быть высоким. Решение оперировать следует принимать только тогда, когда польза операции перевешивает риски и уже испробованы другие, менее рискованные варианты, например лекарственные препараты.

Временные меры до операции

Операции по поводу неконтролируемой глаукомы обычно предшествует медикаментозное лечение. Точная роль

Рис. 1.1. Алгоритм классификации детской глаукомы. (Предоставлено Исследовательской сетью по детской глаукоме и Всемирной глаукомной ассоциацией.) Система классификации детской глаукомы CGRN + WGA. Диагностический перечень: ВГД > 21 мм рт. ст.; экскавация диска зрительного нерва — увеличенное отношение экскавации к диску, асимметрия > 0,2, локальное истончение; изменения роговицы — стрии Хааба, увеличенный диаметр; дефект поля зрения; миопический сдвиг или увеличенная аксиальная длина. Есть два признака или более? НЕТ — подозрение на глаукому: хотя бы один диагностический признак из перечня (подтвердить ВГД > 21 мм рт. ст. при двух измерениях). ДА — дальше по вопросам. Глаукома диагностирована только после хирургии катаракты (без предшествующей глаукомы)? ДА — глаукома после хирургии катаракты: врождённая идиопатическая катаракта; врождённая катаракта, связанная с аномалиями глаза / системным заболеванием; приобретённая катаракта; открытоугольная (угол открыт > 50%) или закрытоугольная (открыт < 50% или острые приступы закрытия угла). В анамнезе травма, увеит, применение стероидов, опухоль, РН и т. п.? ДА — глаукома, связанная с приобретёнными состояниями: открытоугольная (> 50%) или закрытоугольная (< 50% или острые приступы закрытия угла). Врождённые аномалии глаза или системные синдромы? ДА — системное поражение? ДА — глаукома, связанная с неприобретённым системным заболеванием или синдромом; НЕТ — глаукома, связанная с неприобретёнными аномалиями глаза. Буфтальм? ДА — первичная врождённая глаукома: неонатальное начало (< 1 месяца), инфантильное начало (> 1 до 24 месяцев), позднее начало (> 2 лет); НЕТ — ювенильная открытоугольная глаукома (ЮОУГ). Дополнительные материалы — на childhoodglaucoma.com.