1. Хирургия детской глаукомы: периоперационные аспекты

тело [11]. Трабекулэктомия при глаукоме после хирургии врождённой катаракты сопряжена с плохими результатами даже при усилении митомицином C (ММС) [1–14]. Кроме того, она может не подходить детям, которым нужна контактная коррекция рефракции: в некоторых случаях возможна плохая посадка контактной линзы, а при аваскулярной фильтрационной подушке повышается риск инфекции.

Нередко приходится учитывать сопутствующие аномалии глаза и системные заболевания. При аномалии Аксенфельда — Ригера доступ к структурам угла может затрудняться сращениями радужки с линией Швальбе, что усложняет операцию на углу. При аномалии Петерса со значительной дезорганизацией переднего отрезка лучше может помочь операция с дренажным устройством для глаукомы (ДУГ), чем трабекулэктомия. У пациентов с синдромом Стерджа — Вебера и гемангиомой хориоидеи ДУГ с приёмами ограничения тока, снижающими риск гипотонии, может быть предпочтительнее трабекулэктомии с её менее предсказуемым послеоперационным ВГД и риском гипотонии. Некоторые операции требуют определённых анатомических условий, например прозрачности роговицы, необходимой для операции на углу ab interno. Однако существуют модификации, облегчающие вмешательство и при неоптимальных клинических условиях: например, эпителиальный отёк роговицы удаётся преодолеть удалением эпителия у 90% пациентов европеоидной расы [15], а эндоскопия позволяет видеть угол, несмотря на помутнение роговицы [16]. Общее состояние ребёнка может быть серьёзно нарушено или ограничено сопутствующим системным заболеванием или редким синдромом, что может ограничивать переносимость длительной анестезии и лекарственной нагрузки. Это смещает выбор либо к более временному, либо, напротив, к более радикальному вмешательству.

На выбор операции влияет и возраст начала или выявления глаукомы. Например, начало ПВГ в возрасте до 3 месяцев, особенно в первый месяц жизни, связано с худшим прогнозом успеха операции на углу [17–19], как и позднее выявление — после 2–3 лет [20, 19]. Тем не менее у этих детей операция на углу обычно всё же может быть первой операцией выбора, учитывая низкую частоту осложнений.

Перенесённые операции и ожидаемые в будущем вмешательства (например, удаление катаракты) могут склонить выбор к операции с ДУГ, а не к трабекулэктомии, поскольку успешность трабекулэктомии снижается после предшествующих разрезов конъюнктивы, а шансы на её сохранность после последующей ленсэктомии тоже ниже. Кроме того, крайне важно учитывать хирургический анамнез парного глаза: если хорошо выполненная операция на парном глазу дала плохой результат, возможно, стоит рассмотреть другую операцию. Ограниченный зрительный потенциал или резко буфтальмический глаз с нарушенной структурной прочностью, то есть с очень тонкой склерой, могут оправдывать менее агрессивное хирургическое вмешательство.

На решение о наиболее подходящей операции могут влиять и социальные обстоятельства ребёнка. Если ребёнок, вероятно, не будет приходить на наблюдение или наблюдение ограничено из-за большого расстояния до центра третичной помощи, как это часто бывает в развивающихся странах, операций вроде трабекулэктомии, требующих интенсивного послеоперационного контроля, лучше избегать. Кроме того, в развивающихся странах набор доступных операций может ограничиваться наличием оборудования, например ДУГ из-за их стоимости, а также местной хирургической подготовкой и опытом.

После того как решение о наиболее подходящей операции принято, хирург обязан подготовиться к ней, в том числе предвидеть возможные осложнения и детально продумать, как лучше их предотвратить. Хотя Дьюк-Элдер описал трудности операций на буфтальмических глазах словами «во время операции легко случаются неприятности» [21], стоит подчеркнуть хирургическую максиму: лучший способ справиться с осложнениями — избежать их.

Трудности на пути к успешной операции

Трудностей на пути к успешной хирургии детской глаукомы много, и они разнообразны: это не только описанное выше планирование, но и техника операции, большая склонность к осложнениям, усиленная репаративная реакция, а также потенциально трудное послеоперационное обследование