1. Хирургия детской глаукомы: периоперационные аспекты

лекарств во многом зависит от типа глаукомы. Например, первичная врождённая глаукома (ПВГ) — хирургическое заболевание, и её диагноз почти во всех случаях требует своевременного планирования операции. Однако лекарства полезны как временная мера перед операцией: они снижают ВГД и уменьшают отёк роговицы, что улучшает визуализацию угла и позволяет выполнить операцию на углу изнутри (ab interno). В большинстве других случаев детской глаукомы с открытым углом медикаментозное лечение — первая линия; его постепенно усиливают в зависимости от того, насколько оно снижает ВГД и позволяет достичь желаемого целевого давления. Выбор препаратов и дозы следует подбирать с учётом не только тяжести глаукомы, но и возраста и здоровья ребёнка. Младенцы особенно чувствительны к системному всасыванию препаратов и его последствиям: одни препараты следует применять с осторожностью (например, бета-блокаторы), другие маленьким детям противопоказаны (например, бримонидин). Усиление медикаментозной терапии нередко растягивается на многие месяцы и годы.

Исключение составляют некоторые случаи вторичной глаукомы, например глаукома вследствие увеита или травмы, которая может проявляться повышенным ВГД, устойчивым к медикаментозному лечению, и очень быстрым прогрессированием. Такие случаи требуют пристального наблюдения и своевременного хирургического вмешательства. Важно подчеркнуть: если глаукома плохо контролируется лекарствами, зрительный потенциал сохранён, а польза операции перевешивает риски, медикаментозное лечение не должно откладывать хирургическое вмешательство.

Согласие

Отношения врача с ребёнком и родителями или опекунами очень важны и должны строиться на доверии. Ничто не заменит времени, проведённого с семьёй, особенно в период операции, который сильно волнует и ребёнка, и родителей. Это особенно верно, если операция показана вскоре после постановки диагноза глаукомы. После того как с родителями обсуждены различные варианты и принято решение о наиболее подходящем хирургическом плане, им следует подробно рассказать о предстоящей операции, включая возможные осложнения. Важно не преуменьшать значение любой операции у детей и формировать реалистичные ожидания относительно результата, необходимости регулярного наблюдения и возможности незапланированной повторной операции при возникновении проблем. Кроме того, принимая эти трудные решения, по возможности следует добиваться согласия самого ребёнка.

Выбор подходящей операции и планирование хирургии

Разработать долгосрочную хирургическую стратегию сохранения зрения у ребёнка с глаукомой крайне важно, поскольку впереди у него долгая жизнь, а повторные операции при неизлечимом заболевании неизбежны [2]. Выбор наиболее подходящей операции имеет первостепенное значение, поскольку у первой операции наибольшие шансы успешно контролировать ВГД [3–8]. А на глазах, перенёсших несколько вмешательств, следующую операцию крайне важно определять особенно тщательно, чтобы получить максимум пользы и свести к минимуму вред и риск. Однако лучшую операцию для конкретного ребёнка не всегда можно определить по заранее заданному алгоритму, поскольку на выбор влияет сочетание разных факторов: тип глаукомы, сопутствующие глазные и системные особенности, возраст и общее состояние здоровья ребёнка, перенесённые операции на глазах, вероятность дальнейших операций, зрительный прогноз, социальные обстоятельства (то есть вероятность явок на наблюдение и доступная поддержка родителей), имеющиеся на месте условия и оборудование, а также опыт хирурга. Эти факторы вместе с отсутствием рандомизированных исследований, на которые можно было бы опереться при принятии решений, приводят к тому, что стратегии хирургии детской глаукомы в мире весьма разнообразны.

Тип глаукомы существенно влияет на выбор операции. При ПВГ операцией выбора обычно служит вмешательство на углу благодаря его высокой успешности [9]. Напротив, при увеальной глаукоме периферические передние синехии могут снижать успешность операций на углу [10]. Кроме того, транссклеральную диодную циклодеструкцию при неконтролируемой увеальной глаукоме не только отличает высокая частота неудач, но и применять её не рекомендуется, поскольку она воздействует на уже скомпрометированное цилиарное