1. Принципы клинической эпидемиологии
В оригинале: 1. Principles of clinical epidemiology
Из книги «Клиническая офтальмоонкология». Перевод главы на русский открыт всем без входа и подписки.
Содержание главы
Точность оценки
Интерпретируя исход, мы хотим знать не только численное значение точечной оценки, но и точность, с которой она получена. Иными словами, можем ли мы быть уверены, что наблюдение — не случайная находка? Обычный стандарт признания исхода неслучайным — p (вероятность) < 0,05. Более информативное описание даёт 95-процентный доверительный интервал (ДИ). Грубо говоря, 95% ДИ означает, что истинное значение с вероятностью 95% лежит в его пределах.
Статистическая значимость сильно зависит от размера выборки. В очень больших выборках статистически значимой может оказаться лишь незначительно повышенная связь, тогда как в малых выборках сильные связи иногда статистически не значимы. Статистически значимые связи не обязательно клинически важны. Поэтому интерпретация результатов не должна опираться только на статистическую значимость.
Систематическая ошибка (смещение)
Оценка может быть очень точной, но при этом неверной из-за систематической ошибки. Есть три основных источника смещения: конфаундинг (искажающее влияние), смещение отбора и информационное смещение.
Конфаундинг возникает, когда на связь между воздействием и исходом влияет третья переменная, связанная и с воздействием, и с исходом (рис. 1.2). В недавнем исследовании найдена связь между профессией повара и заболеваемостью меланомой глаза [10]. Можно предположить, что поскольку многие повара работают ночью, а досуг проводят днём, они могут получать сравнительно больше солнечного света, чем люди, работающие днём. Подразумевается, что связь между профессией повара и меланомой глаза может быть (частично) объяснена большим воздействием солнечного света на поваров.
Смещение отбора возможно, когда вероятность попасть в исследуемую популяцию не одинакова для всех членов исходной популяции. Например, пациентов с распространённой стадией опухоли направляют в специализированный онкологический центр чаще, чем пациентов с менее распространённой стадией. Это называется смещением направления. Смещение отбора может возникнуть и при выборе неверной контрольной группы, особенно если контроль набирают из госпитальных пациентов.
Информационное смещение возникает, когда исход или воздействие оцениваются неточно. Особенно это проблематично, если неточность различается у подвергшихся и не подвергшихся воздействию или у случаев и контролей. Известный вид информационного смещения — смещение припоминания: пациенты склонны помнить больше подробностей о воздействиях, возможно связанных с их болезнью, чем контрольные лица. Например, пациенты с увеальной меланомой, вероятно, лучше осведомлены о том, что их болезнь может быть связана с солнечным светом. Это может приводить к недооценке воздействия у контролей и, следовательно, к переоценке связи с солнечным светом.
Дизайны исследований
Для ответа на исследовательский вопрос можно использовать разные дизайны: серию случаев, поперечное, когортное исследование, рандомизированное контролируемое исследование и исследование «случай — контроль». У каждого дизайна есть преимущества и недостатки (табл. 1.3).
Таблица 1.2. Связь между исходом, мерой связи, дизайном исследования и статистическими методами
| Исход | Мера связи | Вычисление | Дизайн исследования | Статистический метод |
|---|---|---|---|---|
| Распространённость | Отношение распространённости | P1/P2 | Поперечное | Критерий χ²; логистический регрессионный анализ |
| Распространённость | Разность распространённости | P1 − P2 | Поперечное | Критерий χ² |
| Шансы воздействия | Отношение шансов | Шансы воздействия в группе 1 / шансы воздействия в группе 2 | «Случай — контроль» (когортное, РКИ) | Критерий χ²; логистическая регрессия |
| Кумулятивная заболеваемость (КЗ) | Относительный риск | КЗ1/КЗ2 | Когортное/РКИ | Критерий χ² |
| Кумулятивная заболеваемость (КЗ) | Разность рисков | КЗ1 − КЗ2 | РКИ | Критерий χ² |
| Плотность заболеваемости (ПЗ) | Отношение рисков (hazard ratio) | ПЗ1/ПЗ2 | Когортное/РКИ | Каплан — Мейер; регрессия Кокса |
| Плотность заболеваемости (ПЗ) | Разность рисков | ПЗ1 − ПЗ2 | РКИ | Каплан — Мейер |
| Плотность заболеваемости (ПЗ) | Отношение Н/О | Наблюдаемая ПЗ / ожидаемая ПЗ в общей популяции | Когортное/регистровое | — |
| Качество жизни | Разность средних баллов | χ1 − χ2 | Когортное/РКИ | t-критерий для независимых выборок; линейный регрессионный анализ |
Рис. 1.2. Схема конфаундинга: воздействие (вмешательство) и болезнь связаны с конфаундером (r — корреляция).