1. Принципы клинической эпидемиологии

Серия случаев. В серии случаев авторы представляют клинические данные группы пациентов — например, ответ опухоли на химиотерапию в сочетании с диодным лазером у пациентов с ретинобластомой. Недостаток в том, что такое исследование не рандомизировано и не имеет сравнительного дизайна, поэтому не позволяет ответить на вопрос: «Ответ хороший, но по сравнению с чем?» [11]

Поперечное исследование. В поперечном исследовании исход (и воздействие) оценивают в один момент времени. Кроме того, можно сравнивать исходы у участников с воздействием и без него, исследуя этиологические вопросы. В поперечном исследовании связи цвета радужки с увеальной меланомой заднего отдела у пациентов с меланомой (n = 65) со светлой радужкой значимо чаще, чем у контролей (n = 218), отмечалась более тёмная пигментация хориоидеи (p = 0,005). Кроме того, гистологически более тёмная пигментация хориоидеи была связана с повышенной плотностью хориоидальных меланоцитов (p = 0,005). Авторы заключили, что усиленная пигментация хориоидеи вследствие повышенной плотности пигментированных хориоидальных меланоцитов не защищает, а может, напротив, быть фактором риска развития увеальной меланомы заднего отдела у пациентов европеоидной расы [12].

Преимущество поперечного дизайна — его относительно легко спланировать, нужно лишь одно измерение, оно недорого и выполняется быстро. Поскольку воздействие и исход измеряются одновременно, нельзя быть уверенным, что воздействие предшествовало исходу (важнейший критерий причинности). Кроме того, связи, найденные в поперечном исследовании, могут быть неприменимы к новым случаям.

Когортное исследование. Часть перечисленных проблем можно преодолеть, проведя когортное исследование. В исходной точке берут когорту людей без болезни и оценивают интересующие воздействия. В ходе или в конце наблюдения выявляют новые случаи в группах без воздействия и с воздействием и вычисляют ОР или ОРи. Несмотря на теоретические преимущества когортного дизайна, у него есть практические недостатки. Когортные исследования часто дороги, поскольку требуют больших выборок и/или длительного наблюдения, чтобы накопить достаточно новых случаев для содержательного анализа. Кроме того, возможное смещение из-за (остаточного) конфаундинга никогда нельзя полностью исключить.

Рандомизированное контролируемое исследование — особый вид когортного исследования. В начале исследования участников случайным образом распределяют в группу вмешательства (изучаемое лечение) или контрольную группу (без лечения, плацебо или стандартное лечение). После начала лечения пациентам часто становится лучше. Это может быть обусловлено лечением или иными обстоятельствами — спонтанным разрешением, эффективными сопутствующими вмешательствами, эффектом плацебо. Лучшее сравнение — нередко с наилучшим доступным лечением, а не с имитацией лечения [13]. Рандомизация, если она удалась, обеспечивает равномерное распределение конфаундеров между группами вмешательства и контроля.

Клиницистам, которых интересуют доказательства, наиболее непосредственно относящиеся к определённой категории пациентов, весьма информативен анализ подгрупп. Сила доказательств эффектов в подгруппах зависит от того, были ли гипотезы сформулированы до анализа, учтены ли проблемы множественных сравнений и биологически правдоподобны ли найденные эффекты. Пользуясь этими правилами, читатель отчёта об испытании должен решить, клинически важны ли представленные эффекты в подгруппах или общий результат — лучшая оценка эффекта лечения [14].

Исследование «случай — контроль». В отличие от когортных исследований, отправной точкой здесь служит не наличие воздействия, а наличие болезни. Отбирают людей с интересующей болезнью, затем набирают контрольную группу людей без неё. Контрольная группа должна состоять из людей той же исходной популяции, что и случаи: если бы у кого-то из контролей развилась болезнь, он мог бы войти в исследование как случай.

Выбор валидной контрольной группы в исследованиях «случай — контроль» важен. Можно брать популяционные контроли, госпитальные контроли, друзей или родственников пациентов или любые их варианты [15]. Преимущество исследований «случай — контроль» — их относительно быстро и недорого провести, и они особенно привлекательны при редких болезнях. Недостаток — высокий риск смещения отбора, особенно при наборе контролей. Кроме того, велика опасность информационного смещения (смещения припоминания).