Все виды кераторефракционной хирургии чрезвычайно зависят от заживления ран роговицы для достижения желаемых результатов. Удовлетворительные исходы требуют либо модификации процесса заживления ран, либо использования нормального заживления ран на благо пациента. Например, AK требует первоначального ослабления роговицы с последующим постоянным заживлением роговицы, при котором эпителиальные пробки замещаются коллагеном, а коллаген подвергается ремоделированию для обеспечения стабильности и предотвращения долгосрочного гиперметропического дрейфа. При PRK предполагается, что эпителий заживет быстро, с минимальной стимуляцией подлежащих кератоцитов, чтобы избежать рубцевания и помутнения (haze) роговицы. LASIK зависит от целостности эпителия и здорового эндотелия на раннем послеоперационном периоде для герметизации лоскута. Позже роговица должна зажить по периферии, чтобы зафиксировать лоскут на месте и избежать его смещения в позднем периоде, минимизируя при этом иррегулярный астигматизм; более того, центральная часть роговицы должна оставаться без значительного заживления для поддержания прозрачной визуальной оси.

В дополнение к заживлению стромы, регенерация нервов роговицы имеет решающее значение для поддержания нормальной поверхности глаза и хорошей зрительной функции. Задержка или трудности при реиннервации могут привести к снижению или аномальной чувствительности роговицы, нестабильности слезной пленки и симптомам сухого глаза.

Понимание заживления ран роговицы значительно продвинулось с признанием множественных факторов, участвующих в каскаде событий, инициируемых повреждением роговицы. Каскад в некоторой степени зависит от характера повреждения. Повреждение эпителия, например, может привести к потере подлежащих кератоцитов вследствие апоптоза. Оставшиеся кератоциты реагируют генерацией новых гликозаминогликанов и коллагена, что частично зависит от продолжительности эпителиального дефекта и глубины повреждения стромы.

Dupps WJ Jr, Wilson SE. Биомеханика и заживление ран роговицы. Exp Eye Res. 2006;83(4):709–720.

В некоторых случаях каскад событий, следующих за повреждением, может привести к помутнению роговицы, которое локализуется в подэпителиальной передней строме и может сохраняться в течение нескольких лет после абляции поверхности. Однако клинически значимое помутнение присутствует лишь у небольшого процента глаз. Тенденция к образованию помутнения возрастает при более глубоких абляциях, большей неровности поверхности и более длительном отсутствии эпителия. Несмотря на потерю пограничной мембраны (слоя Бёма), формируются нормальные или даже увеличенные количества полудесмосом и анкерных фибрилл для фиксации эпителия к строме. Образование помутнения очень редко происходит в центральной зоне интерфейса лоскута после LASIK, что может быть связано либо с отсутствием значительного повреждения эпителия и последующей субклеточной сигнализации, либо с сохранением некоторых интактных поверхностных нейронов.

Netto MV, Mohan RR, Sinha S, Sharma A, Dupps W, Wilson SE. Стромальный налет, миофибробласты и неровность поверхности после PRK. Exp Eye Res. 2006;82(5):788–797.

LASIK демонстрирует очень мало долгосрочных доказательств заживления между нарушенными ламеллами и только типичное заживление стромы по периферической ране. Ламеллы изначально удерживаются в положении за счет отрицательного стромального давления, создаваемого эндотелиальными клетками при помощи интактной поверхности эпителия. Даже спустя годы после лечения ламеллярный интерфейс может быть нарушен, а лоскут приподнят, что указывает на то, что происходит лишь минимальное заживление. Лоскуты LASIK также могут смещаться вследствие травмы через много лет после операции.

Дискуссии относительно ценности различных препаратов для модуляции заживления ран после абляции поверхности сохраняются. В Соединенных Штатах клиницисты обычно используют схему постепенного снижения дозы кортикостероидов для уменьшения воспаления после операции. Митомицин C применяли к стромальному ложу после эксимерной абляции поверхности, чтобы попытаться уменьшить образование помутнений (см. Главы 4 и 5). Было выдвинуто предположение, что витамин C играет роль в защите роговицы от повреждения ультрафиолетовым светом эксимерного лазера, однако рандомизированных проспективных клинических исследований проведено еще не было. Различные факторы роста, которые, как было обнаружено, способствуют заживлению ран после PRK, включая трансформирующий фактор роста β, могут быть полезны в будущем.

Внутриглазное рассеяние света, или straylight, представляет собой феномен, вызванный отражением, рефракцией и дифракцией света от роговицы, хрусталика или сетчатки, а также от света, проникающего через склеру и радужку. Оно снижает светопропускание, уменьшает контраст изображения и ухудшает качество изображения на сетчатке. Рассеяние может быть прямым или обратным. При прямом рассеянии (т. е. в сторону сетчатки) рассеянный свет отклоняется менее чем на 90^° относительно направления падающего света. Это создает вуалирующую яркость на сетчатке, которая снижает контраст изображения сетчатки и вызывает слепимость. Рассеянный свет, который отклоняется более чем на 90^°, называют обратным рассеянием; его основным результатом является уменьшение количества света, достигающего сетчатки. Поскольку прямое рассеяние света напрямую влияет на зрительные функции, измерение этого типа рассеяния имеет жизненно важное значение.

Для количественной оценки прямого рассеяния света в коммерческой продаже имеется несколько устройств. Одним из наиболее распространенных методов является техника двойного прохождения, которая измеряет прямое рассеяние, вызванное локальными отклонениями света, с помощью объективного индекса рассеяния (OSI). OSI показывает объективное количество рассеяния, вызванного неровностями слезной пленки и потерей прозрачности глаза. Значения OSI варьируют от 0 (отсутствие рассеяния) до максимума 25 (высокорассеивающая система). Другие подходы измеряют прямое рассеяние света путем количественной оценки оптического straylight или с помощью психофизических измерений.

Donnelly WJ 3rd, Applegate RA. Влияние времени экспозиции и размера зрачка на метрику прямого рассеяния по методу Шэка-Хартмана. J Refract Surg. 2005;21(5):S547–S551.

Эпителий роговицы может изменять профиль своей толщины для компенсации неровностей стромальной поверхности. Таким образом, утолщение эпителия наблюдается в зонах потери ткани. Например, при кератоконусе эпителий имеет тенденцию к истончению над конусом и к утолщению над прилегающими участками истончения стромы (Рис 1-23). Аналогично, после миопического LASIK степень центрального утолщения эпителия коррелировала со степенью абляционного миопического рефракционного нарушения. Ремоделирование эпителия роговицы может оказывать значительное влияние на интерпретацию топографии роговицы.

Картирование эпителия роговицы может выполняться с помощью OCT спектрального диапазона или цифрового ультразвука очень высокой частоты. Вариации толщины эпителия могут использоваться для скрининга ранних стадий эктазии роговицы, выявления паттернов деформации роговицы и оценки стабильности после лазерной коррекции зрения.

Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ, Silverman RH, Coleman DJ. Толщина эпителия, стромы и общая толщина роговицы при кератоконусе: трехмерное отображение с помощью цифрового ультразвука Artemis очень высокой частоты. J Refract Surg. 2010;26(4):259–271.

Reinstein DZ, Silverman RH, Raevsky T, et al. Дуговое сканирование с использованием цифрового ультразвука очень высокой частоты для 3D пахиметрического картирования эпителия и стромы роговицы при laser in situ keratomileusis [опубликованная коррекция приводится в J Refract Surg. 2001;17(1):4]. J Refract Surg. 2000;16(4):414–430.

Rocha KM, Krueger RR. Картографирование толщины эпителия и лоскута с помощью спектральной оптической когерентной томографии при фемтосекундном лазер-ассистированном in situ кератомилеузисе. Am J Ophthalmol. 2014;158(2):293–301.e1.

Rocha KM, Perez-Straziota CE, Stulting RD, Randleman JB. Эпителиальное и стромальное ремоделирование после кросс-линкинга коллагена роговицы, оцененное с помощью спектральной оптической когерентной томографии. J Refract Surg. 2014;30(2):122–127.

Rocha KM, Perez-Straziota CE, Stulting RD, Randleman JB. SD-OCT анализ региональных профилей толщины эпителия при кератоконусе, послеоперационной эктазии роговицы и в норме. J Refract Surg. 2013;29(3):173–179.