Методы разрезов
Разрезы, перпендикулярные поверхности роговицы, изменяют ее форму в зависимости от направления, глубины, расположения, длины и количества разрезов (см. Главу 3). Все разрезы вызывают локальное уплощение роговицы. Радиальные разрезы приводят к уплощению как в меридиане разреза, так и в меридиане 90° от него. Тангенциальные (дугообразные или линейные) разрезы приводят к уплощению в меридиане разреза и увеличению кривизны в меридиане 90° от него, что может быть равно или меньше величины уменьшения в первичном меридиане (Рис 1-20); это явление известно как сопряжение (см. Главу 3, Рис 3-3). Уменьшение оптической зоны радиальных разрезов усиливает их эффект; аналогичным образом, размещение тангенциальных разрезов ближе к зрительной оси увеличивает эффект, так же как и увеличение длины тангенциального разреза до 3 циферблатного часа.
Для достижения оптимального эффекта разрез должен составлять 85%–90% от глубины, чтобы сохранить интактную заднюю ламеллу и максимальный передний прогиб других ламелл. Номограммы для количества разрезов и размера оптической зоны могут быть рассчитаны с использованием метода конечных элементов, но хирургические номограммы обычно создаются эмпирическим путем (например, см. Главу 3, Таблицу 3-1). Важными переменными для радиальной и астигматической хирургии являются возраст пациента, а также количество, глубина и длина разрезов. Тот же разрез оказывает бóльший эффект у пожилых пациентов, чем у молодых. IOP и предоперационная кривизна роговицы не являются значимыми предикторами эффекта.
Технологические разработки привели к использованию фемтосекундных лазеров для выполнения дугообразных разрезов. Расширенные возможности визуализации позволяют выполнять астигматическую или дугообразную кератотомию (AK), проводимую с помощью фемтосекундного лазера, с точным определением длины дуги, глубины и локализации (Video 1-1). Внедрение технологии регистрации радужной оболочки позволяет компенсировать циклоторсию и способствует точному размещению разрезов AK на намеченном меридиане. Было документально подтверждено, что AK с помощью фемтосекундного лазера обеспечивает хорошие результаты с низким риском расхождения раны или перфорации роговицы.
VIDEO 1-1 Фемтосекундная лазерная астигматическая кератотомия после проникающей кератопластики.
Предоставлено Karolinne Maia Rocha, MD, PhD.
Рисунок 1-20 Схематические диаграммы разрезов, используемых при астигматической кератотомии. Уплощение индуцируется по оси разрезов (в данном случае при $ 90^{\circ} $), а кручение — в направлении $ 90^{\circ} $ от разрезов (в данном случае при $ 180^{\circ} $). (Иллюстрации Cyndie C. H. Wooley.)
Дугообразные
Тангенциальные
Лимбальные расслабляющие разрезы
Chan TC, Cheng GP, Wang Z, Tham CC, Woo VC, Jhanji V. Векторный анализ астигматизма роговицы после комбинированной фемтосекундной факоэмульсификации и дугообразной кератотомии. Am J Ophthalmol. 2015;160(2):250–255.e252.
Chang JSM. Femtosecond laser-assisted astigmatic keratotomy: a review. Eye Vis (Lond). 2018;5:6.
Rowsey JJ. Ten caveats in keratorefractive surgery. Ophthalmology. 1983;90(2):148–155.
Visco DM, Bedi R, Packer M. Femtosecond laser-assisted arcuate keratotomy at the time of cataract surgery for the management of preexisting astigmatism [published correction appears in J Cataract Refract Surg. 2020;46(4):658]. J Cataract Refract Surg. 2019;45(12):1762–1769.
Методы добавления или удаления ткани
За исключением методов лазерной абляции (обсуждаемых в разделе «Лазерная биофизика»), ламеллярные процедуры, изменяющие форму роговицы путем добавления или удаления ткани, представляют преимущественно исторический интерес. Кератомилезис для лечения миопии был разработан Barraquer как «вырезание» передней поверхности роговицы. Он определяется как метод изменения сферической или меридиональной поверхности здоровой роговицы путем удаления ткани. Эпикератопластика (иногда называемая эпикератофакией) предполагает добавление к поверхности роговицы прецизионно выточенного лентикулы из донорской ткани для индукции гиперметропических или миопических изменений. Кератофакия требует добавления тканевой лентикулы или синтетического инлая интрастромально.
Однако наблюдается возобновление интереса к удалению ткани как способу лечения рефракционных нарушений без использования эксимерного лазера. Эти современные процедуры — называемые refractive lenticule extraction (ReLEx), femtosecond lenticule extraction (FLEx) и small-incision lenticule extraction (SMILE) — *используют фемтосекундный лазер для иссечения интрастромальной лентикулы и тем самым изменения кривизны роговицы.
Методы добавления аллопластического материала
Форма роговицы может быть изменена путем добавления аллопластического материала, такого как гидрогель, на поверхность или в строму роговицы для изменения передней формы или показателя преломления роговицы. Например, 2 сегмента интрастромального роговичного кольца могут быть помещены в 2 кармана в строме для прямого изменения контура поверхности в соответствии с профилем и расположением отдельных сегментов (Рис 1-21; см. также BCSC Section 8, External Disease and Cornea).
Рисунок 1-21 Схематические иллюстрации, показывающие размещение сегментов интрастромального роговичного кольца. (Иллюстрации Jeanne Koelling.)
Другой тип инлая, который изменяет оптическую функцию за счет эффекта малой апертуры, был одобрен для лечения пресбиопии в 2015 году. Хотя другие типы роговичных инлаев и онлеев изучались для лечения пресбиопии, исследования были остановлены; в одном случае одобренный продукт был отозван с рынка из-за высокой частоты помутнения роговицы. Для дальнейшего обсуждения см. Главу 10.