Мы считаем метод пальпации прямой мышцы тупым инструментом весьма полезным при определении границ прямых мышц интраоперационно и часто находим метод пальпации более ценным, чем визуальный осмотр. Для выполнения этого метода глаз поворачивают с помощью фиксационных щипцов или удерживающих швов в положение, необходимое для операции (^>Рис. 1.16). Тупой инструмент, например мышечный крючок, помещают на конъюнктиву между двумя соседними прямыми мышцами примерно в 10 мм позади лимба роговицы. Оказывая мягкое давление крючком в заднем направлении на глазное яблоко, крючок направляют в сторону прямой мышцы. Край мышцы можно легко прощупать таким образом и легко визуализировать в момент контакта крючка с краем мышцы, что подтверждает хирургу правильность позиционирования глаза для операции и способствует точному проведению разреза конъюнктивы.

Третий черепной нерв (глазодвигательный нерв) является наиболее сложным из черепных нервов, обеспечивающих иннервацию глазодвигательных мышц. Он иннервирует четыре из шести глазодвигательных мышц, а также верхний подниматель верхнего века. Нижний отдел третьего нерва иннервирует внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую мышцу. Верхний отдел иннервирует верхнюю прямую мышцу и верхний подниматель верхнего века. Моторные ветви третьего нерва входят во внутреннюю и нижнюю прямые мышцы примерно на границе между задней третью и передними двумя третями мышцы с внутренней или бульбарной поверхности мышцы. Нервно-сосудистый пучок, питающий нижнюю косую мышцу, входит в мышцу с ее задней поверхности рядом с латеральным краем нижней прямой мышцы [20].

Верхняя косая мышца иннервируется четвертым черепным нервом (блоковым нервом). Это единственная глазодвигательная мышца, которая получает иннервацию с внешней или орбитальной поверхности мышцы. Нерв проходит сверху от медиальной стороны верхней косой мышцы к орбитальной стороне мышцы, прежде чем войти в мышцу в виде нескольких мелких ветвей.

Наружная прямая мышца иннервируется шестым черепным нервом (отводящим нервом). Мышца иннервируется с внутренней или бульбарной поверхности мышцы рядом с границей передних двух третей и задней трети мышцы.

Каждая из глазодвигательных мышц получает кровоснабжение из медиальных и латеральных мышечных ветвей глазной артерии. Медиальная ветвь снабжает нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, а также нижнюю косую мышцу, в то время как латеральная ветвь снабжает наружную и верхнюю прямые мышцы, верхнюю косую мышцу и мышцу-подниматель верхнего века. Нижняя прямая мышца и нижняя косая мышца также получают небольшой вклад в кровоснабжение из других источников.

Артерии четырех прямых мышц входят в мышцы на их бульбарных поверхностях примерно на границе между передними двумя третями и задней третью мышцы. Они идут вперед, выходя на орбитальную поверхность мышцы/сухожилия примерно в 10–12 мм от мест прикрепления сухожилий к склере, где они известны как передние цилиарные артерии. Каждая прямая мышца характерно имеет две передние цилиарные артерии, за исключением наружной прямой мышцы, которая характерно имеет только одну (^>Рис. 1.17). Ход передних цилиарных артерий вдоль мышц и их сухожилий крайне вариабелен, и распознавание этой вариабельности важно при планировании операции у пациентов с риском ишемии переднего сегмента (Гл. 20). Передние цилиарные сосуды идут вперед к эписклере, где они отдают ветви к склере, лимбу и конъюнктиве. Они входят в склеру рядом с лимбом, где в конечном итоге анастомозируют с длинными цилиарными артериями, образуя большой артериальный круг радужки. Вены, соответствующие артериям мышц, дренируются в верхнюю и нижнюю орбитальные вены.

В данном разделе будут рассмотрены ключевые элементы хирургической анатомии отдельных глазодвигательных мышц и окружающих тканей, с которыми хирург по лечению косоглазия, вероятно, будет часто сталкиваться при стандартных операциях по коррекции косоглазия. Информация об общей анатомии, функции и строении каждой глазодвигательной мышцы и ее поддерживающей фасции приведена в других частях этой и последующих глав.

Место прикрепления внутренней прямой мышцы обычно находится ближе к лимбу роговицы, чем у других прямых мышц. Согласно данным Apt [18], у взрослого глаза среднее расстояние от центра прикрепления до переднего лимба составляет 5.3 мм (^>Рис. 1.12). Наблюдается широкий диапазон вариаций этого расстояния [18], и у ребенка это расстояние меньше. Как общее эмпирическое правило, хирург должен ожидать, что прикрепление будет на 1 мм ближе к лимбу, чем значения, приведенные в Таблице 1.1, для ребенка в возрасте от 6 до 12 месяцев. Helveston полагает, что вариабельность прикрепления сухожилия внутренней прямой мышцы относительно лимба велика и распространена, предполагая диапазон 3.5–6 мм от лимба роговицы [21]. Он считает, что значительная вариабельность расстояния прикрепления внутренней прямой мышцы относительно лимба роговицы делает место прикрепления мышцы ненадежным ориентиром для измерений при операции рецессии внутренней прямой мышцы, и предпочитает использовать в качестве ориентира лимб, а не место прикрепления мышцы.

Внутренняя прямая мышца — единственная глазодвигательная мышца, не имеющая прямого прикрепления к одной из других глазодвигательных мышц. Это увеличивает вероятность того, что внутренняя прямая мышца сместится назад в орбиту, если будет проведена обширная диссекция фасциальной системы внутренней прямой мышцы и хирург потеряет контроль над мышцей после ее отсоединения от склеры. При захвате внутренней прямой мышцы крючком хирург вряд ли заденет другие сосудистые или мышечные структуры.

Склера позади мест прикрепления прямых мышц тоньше, чем склера перед ними. Это особенно характерно для области позади прикрепления внутренней прямой мышцы. Небольшие рецессии могут потребовать фиксации мышцы к этой очень тонкой части склеры, где риск перфорации склеры, вероятно, выше, и в некоторых ситуациях может потребоваться рассмотрение процедуры hang-back мышцы из более толстой склеры в месте прикрепления. Подлежащая сосудистая оболочка иногда может быть видна через тонкую склеру позади прикрепления внутренней прямой мышцы и в некоторых случаях может стать причиной серьезного беспокойства пациентов в послеоперационном периоде (Гл. 19). Анатомия конъюнктивы медиального отдела глаза более сложна, чем конъюнктива, с которой сталкиваются при операциях на других прямых мышцах (^>Рис. 1.18). Необходимо соблюдать осторожность при выполнении разрезов конъюнктивы в начале операции и при закрытии разрезов конъюнктивы в конце операции, чтобы избежать повреждения ключевых анатомических ориентиров медиальной конъюнктивы, что может привести к очень значительным косметическим и функциональным осложнениям (Гл. 19).