Хирургическое вмешательство на прямой мышце было бы простым, если бы не две анатомические особенности. Во-первых, сухожилие наружной прямой мышцы одновременно тонкое и длинное. Это делает сухожилие более подверженным расщеплению при использовании мышечного крючка во время изоляции мышцы и затрудняет проведение шва для фиксации места прикрепления мышцы. Помимо того, что сухожилие длиннее и тоньше, чем у других прямых мышц, наружная прямая мышца обычно имеет только одну переднюю цилиарную артерию. Эти особенности могут помочь подтвердить, что была изолирована нужная мышца, если хирург дезориентируется во время операции. Во-вторых, нижняя косая мышца прикрепляется к склере примерно в 10 мм кзади от лимба под нижней частью наружной прямой мышцы. Обычно присутствуют рыхлые связи между фасциальными влагалищами этих двух мышц. При попытке изоляции наружной прямой мышцы нижняя косая мышца часто непреднамеренно захватывается крючком вместе с ней. Это может произойти при попытках изолировать наружную прямую мышцу по ее верхнему или нижнему краю, но более вероятно при попытке изоляции по нижнему краю. Данное осложнение чаще возникает, если ранее наружной прямой мышце проводилась рецессия. В некоторых случаях при попытке изолировать мышцу по ее нижнему краю вместо наружной прямой мышцы может быть изолирована нижняя косая мышца. Это более вероятно в глазах с перенесенными ранее операциями и выраженным рубцеванием. Неспособность распознать непреднамеренный захват нижней косой мышцы может привести к значительным послеоперационным нарушениям подвижности рестриктивного характера [22] (Гл. 25).

1.9 Анатомия отдельных глазодвигательных мышц

Хирургическое вмешательство на нижней прямой мышце было бы довольно простым, если бы не наличие ряда важных окружающих структур. Средняя точка прикрепления находится в среднем в 6.8 мм кзади от переднего лимба [18] (^>Рис. 1.12). Височный край сухожилия прикрепляется примерно на 2.5 мм более кзади, чем носовой край места прикрепления [18], что следует учитывать при рецессии или резекции мышцы. При захвате нижней прямой мышцы крючком хирургу следует избегать слишком глубокого введения крючка в орбиту. Кзади, рядом с медиальным и латеральным краями нижней прямой мышцы, обычно видна вортикозная вена (^>Рис. 1.19). Повреждение вортикозной вены может привести к значительному кровотечению, что сделает продолжение операции опасным (Гл. 24).

Фасциальное влагалище нижней прямой мышцы обычно толще, чем у других прямых мышц. Нижняя прямая мышца тесно связана с нижней косой мышцей и связкой Локвуда через эти фасциальные сращения. Орбитальная часть фасциального влагалища нижней прямой мышцы является частью связки Локвуда. Из-за этих прочных связей со связкой Локвуда обширные рецессии или резекции нижней прямой мышцы могут вызвать нежелательную ретракцию и продвижение нижнего века соответственно. Методы минимизации этих нежелательных изменений положения века рассмотрены в Гл. 26. Многие хирурги более широко иссекают фасциальное прикрепление нижней прямой мышцы, чтобы минимизировать изменения положения века. При диссекции этих фасциальных тканей может произойти проникновение в большую жировую подушку, тесно связанную с нижней прямой мышцей.

Прочные связи нижней прямой мышцы со связкой Локвуда и с нижней косой мышцей, которая проходит ниже нижней прямой мышцы, ограничивают тенденцию нижней прямой мышцы к ретракции в задние отделы орбиты при ее отсоединении от склеры. Эти связи неоценимы при поиске утраченной или травматически отсоединенной нижней прямой мышцы (Гл. 23).

Хирургическое вмешательство на верхней прямой мышце осложняется наличием прилегающих сосудистых, мышечных и сухожильных структур. Если для доступа к мышце планируется разрез конъюнктивы по своду, его обычно делают в верхне-височном квадранте, чтобы не задеть сухожилие верхней косой мышцы и ее блок. Центральная часть сухожилия верхней прямой мышцы прикрепляется примерно в 7.9 мм от переднего лимба роговицы. Место прикрепления изогнуто относительно лимба. Височный край сухожилия прикрепляется почти на 3 мм более кзади, чем носовой край [18], что следует учитывать при рецессии или резекции мышцы. Это единственная прямая глазодвигательная мышца, которая прикрепляется кзади от ora serrata. Таким образом, перфорация стенки глаза вблизи места прикрепления верхней прямой мышцы может привести к повреждению сетчатки. Вортикозную вену обычно можно найти кзади, рядом с носовым и височным краями верхней прямой мышцы. Вортикозные вены редко повреждаются при операциях на верхней прямой мышце. По сравнению с расположенными ниже вортикозными венами, их труднее непреднамеренно захватить крючком или иным образом манипулировать при попытке изолировать верхнюю прямую мышцу, так как они частично защищены сухожилием верхней косой мышцы.

Фасциальное влагалище, окружающее верхнюю прямую мышцу, толще на ее орбитальной поверхности. Здесь имеются относительно прочные связи между влагалищем верхней прямой мышцы и влагалищем мышцы, поднимающей верхнее веко. Эти прочные связи между верхней прямой и мышцей, поднимающей веко, в значительной степени ответственны за ретракцию и продвижение верхнего века после рецессии и резекции верхней прямой мышцы соответственно (Гл. 26). Эти нежелательные изменения положения верхнего века наиболее вероятны при рецессиях или резекциях более 5 мм. Глобальная часть мышечного влагалища верхней прямой мышцы прикреплена к сухожилию верхней косой мышцы через относительно слабые связи (^>Рис. 1.20). Если тесная взаимосвязь между этими двумя структурами не будет учтена, сухожилие верхней косой мышцы иногда может быть непреднамеренно захвачено крючком вместе с сухожилием верхней прямой мышцы. Если это останется незамеченным, сухожилие верхней косой мышцы может быть зашито вместе с сухожилием верхней прямой мышцы и подвергнуто рецессии или резекции, что приведет к неожиданному торсионному и вертикальному отклонению после операции. Поскольку место прикрепления верхней прямой мышцы находится относительно далеко от лимба, при попытке изолировать место прикрепления мышцы существует тенденция вводить начальный мышечный крючок более кзади. Это увеличивает риск одновременного захвата части сухожилия верхней косой мышцы. Мы рекомендуем хирургу по лечению косоглазия, который может быть менее привычен к операциям на верхней прямой мышце, осмотреть место прикрепления после изоляции мышцы, чтобы убедиться, что сухожилие верхней косой мышцы не зацеплено крючком.