По сравнению с частотой операций на других глазодвигательных мышцах, операции на верхней косой мышце выполняются относительно редко. Хирургически манипулируют только сухожильной частью верхней косой мышцы — той ее частью, которая расположена дистальнее блока. Сухожилие идет от блока, расположенного в переднемедиальной части орбиты, назад и к виску, прикрепляясь далеко за экватором глазного яблока. Сухожилие проходит под верхней прямой мышцей, пересекая ее, начиная с точки на 5–10 мм кзади от места прикрепления верхней прямой мышцы к склере. Для завершения операции на сухожилии верхней косой мышцы часто приходится рассекать спайки между оболочкой сухожилия верхней косой мышцы и оболочкой верхней прямой мышцы. Капсула сухожилия непрерывно переходит в эписклеральное пространство в месте его прикрепления и сливается с капсулой Тенона, которая окружает сухожилие (^>Рис. 1.10). Во время операции эту капсулу следует беспокоить как можно меньше. Это особенно актуально при операциях по установке экспандера сухожилия верхней косой мышцы [23]. Повреждение капсулы, окружающей сухожилие верхней косой мышцы, является потенциальной причиной вторичного рестриктивного косоглазия после операции по установке экспандера сухожилия верхней косой мышцы (Гл. 25).

Передняя часть места прикрепления сухожилия верхней косой мышцы может располагаться темпорально под верхней прямой мышцей. Тонкое сухожильное прикрепление широкое, и самая задняя часть сухожилия находится всего в 8–10 мм от оболочки зрительного нерва. Тонкость, ширина и заднее расположение места прикрепления сухожилия верхней косой мышцы в совокупности затрудняют хирургическую изоляцию сухожилия (^>Рис. 1.20). Сухожилие легко расщепляется мышечным крючком, и может легко произойти изоляция лишь части сухожилия верхней косой мышцы. Если это останется незамеченным, хирургическая процедура может оказать минимальный и/или непредсказуемый эффект на положение глаз. Хотя оптимально изолировать сухожилие верхней косой мышцы под прямым визуальным контролем, в процессе этой манипуляции часто невозможно четко визуализировать более задние волокна сухожилия. После захвата сухожилия крючком можно визуально осмотреть проксимальные волокна, чтобы убедиться в отсутствии пучка оставшихся сухожильных волокон, идущих назад к месту прикрепления и не захваченных крючком. Тест на тракцию верхней косой мышцы (Гл. 8) также может быть полезен для подтверждения того, что все сухожилие верхней косой мышцы было хирургически отсечено от места прикрепления. Задний край места прикрепления сухожилия верхней косой мышцы расположен между двумя вортикозными венами и слегка спереди от них (^>Рис. 1.19). Эти вортикозные вены, особенно темпоральная, могут быть легко повреждены во время операции на сухожилии верхней косой мышцы.

Операции на нижней косой мышце обычно проводятся в нижне-височном квадранте, хотя некоторые недавно описанные процедуры включают манипуляции с мышцей в нижне-носовом квадранте [24]. Нижняя косая мышца — единственная глазодвигательная мышца, не имеющая дистальной сухожильной части. Мышечное прикрепление нижней косой мышцы расположено темпорально под нижним краем наружной прямой мышцы. Считается, что двойное прикрепление присутствует почти в 11% случаев нижней косой мышцы [25]. Неспособность распознать двойное прикрепление может привести к минимальному и/или непредсказуемому влиянию на положение глаз после операции. Капсула нижней косой мышцы относительно толстая, и вблизи места прикрепления нижней косой мышцы обычно присутствуют тонкие связи между ее капсулой и капсулой наружной прямой мышцы (^>Рис. 1.21). Большая жировая подушка орбиты в нижне-височном квадранте орбиты может быть легко затронута во время операции на нижней косой мышце. Это обычно происходит при изоляции и препарировании брюшка нижней косой мышцы и может привести к интраоперационному кровотечению и пролабированию орбитального жира в операционное поле, что может затруднить визуализацию, необходимую для завершения операции, и привести к развитию рестриктивного косоглазия в послеоперационном периоде.

Нижняя косая мышца обычно идентифицируется хирургически в месте ее прохождения через нижне-височный квадрант, примерно в 15 мм от лимба. В отличие от других глазодвигательных мышц, она идентифицируется не в ее покое на глазном яблоке, а оттягивается вниз и идентифицируется по ходу внутри капсулы Тенона (^>Рис. 1.22). Мышца изолируется путем проведения крючка позади брюшка мышцы и оттягивания мышцы вперед. Именно в этот процесс хирург с наибольшей вероятностью сталкивается с окружающим орбитальным жиром и может встретить вортикозную вену, расположенную в нижне-височном квадранте рядом с латеральным краем нижней прямой мышцы. Эти осложнения можно свести к минимуму, соблюдая осторожную хирургическую технику, описанную в Гл. 11. Мы рекомендуем хирургу напрямую визуализировать задний край нижней косой мышцы и близлежащую вортикозную вену перед попыткой изолировать мышцу крючком.

Эффективное прикрепление нижней косой мышцы находится не у медиальной стенки орбиты, где расположено анатомическое прикрепление, а в месте нейроваскулярного пучка, который входит в нижнюю косую мышцу рядом с темпоральным краем нижней прямой мышцы [20]. Нейроваскулярный пучок обычно не визуализируется и не затрагивается при стандартной операции на нижней косой мышце. Исключением является денервация и экстирпация нижней косой мышцы, что требует пересечения нейроваскулярного пучка (Гл. 11). Этот пучок обычно лучше всего пальпируется гемостатом, что облегчает его визуальную идентификацию.

Рис. 1.22. Идентификация нижней косой мышцы (стрелка) в теноновой фасции при её оттягивании книзу. Обратите внимание на вортикозную вену (звёздочка) у заднего края мышцы